控制医疗保险费用的关键在于健全制约机制.pdfVIP

佟 湛 如何合理地控制医疗费用的过快增长，提高全体参保人员的基 为的有效监督机制 。 本医疗保障水平，一直是困扰当前医保改革的一大障碍。要克服这 2．建立费用 自负制度。在个人账户实行包干以后，个人所要承担 一 顽症，笔者认为，应当从机制本身人手，充分运用现有行政的、经济 的经济责任主要就体现在住院医疗费用当中。此时个人责任制约机 的、法律的有效手段，加快建立健全必要的制约机制。 制便表现为：通过个人负担一定比例所造成的经济后果让医疗消费 一 、 要建立健全对医保定点医疗机构的制约机制 者 “心疼 “，并以此做到 自我约束，珍惜花在 自己身上的统筹基金。而 控制医疗费用的主动权 自始至终掌握在医疗机构手中。而且从 具体的费用自负主要体现在以下两个环节上：(1)在统筹基金起付 实行多年的医疗改革实践来看，情况也正是如此。在当前医疗保险 住院费用之前，个人要完全承担一定数额的费用 (其多少依 当地的 改革已由过去的医疗保险本身制度建设逐步拓展为医疗、卫生体制 经济或单位经济效益与医疗水平状况而定 ，这笔费用俗称住院门 改革的前提之下，医疗机构能否密切配合医疗体制改革，已成为决 槛)。(2)在统筹基金支付住院费用时，个人也要承担一定比例的医 定医疗保险最终运行质量的关键要素。为此，政府必须对基本医疗 疗费用 (这个比例数按住院总费用划级确定，通常是 5％一20％，且总 核心制度彻底改革 ，最终为医疗保险改革提供一个规范有序的运行 费用愈高，比例愈低)。这种新的费用 自负制度不仅可以最大限度地 空间。定点医疗机构的制约机制建设，重点表现在以下几方面： 遏制 “小病大养、无病保养”等不正常现象，而且还可以更大程度地 1．对医疗机构实行严格的定点制度。医疗保险改革经办机构要 帮助重病患者，真正体现医疗保险的统筹互济作用。 派出专门人员，采取定期与不定期相结合的方式，对提供医疗保险 3．健全对违规行为的严格处罚制度。虽然规定了门槛费用和个 服务的医院和药店进行专项检查 ，对发生严重违规行为的已经取得 人也要承担一定比例的住院费用，但总还会有人采取冒名住院、挂 资格认定的医院与药店，要坚决取消其定点资格。 名住院、二次返院等多种投机方式，把本应在门诊治疗的疾病转为 2．实行定点医疗机构的服务项 目准入制度。医疗保险改革经办 住院治疗 ，或把非参保对象的住院费用转嫁给统筹基金支付。对此， 机构要直接控制定点医疗机构的服务范围与水平 ，对未列入基本医 医疗保险行政管理部门应当制定出严格的专项处罚制度，并不断加 疗 目录的服务项 目与药品，医保基金不予支付。另外，对少数医疗服 大稽查力度 ，对一经查实的违规行为要进行严肃处理，最大可能地 务人员通过 “偷梁换柱”等途径，变其他额外服务项 目为合理服务项 减少保险基金的额外流失。 目的行为要坚决予以打击，以有效地遏制医疗服务的过度供给。 三、要建立健全对参保单位的制约机制 3．实行基本医疗服务及药品的统一定价制度。要防止医疗服务 医疗保险改革后 ，虽然参保单位在管理职工医疗保障方面 ，职 的过度市场化，就必须要让医疗服务价格由政府物价部门统一确定 ， 能有所弱化，但医疗保险改革的最终成败与其也是休戚相关的。因 而不能根据供需由市场 自然形成。当前市场上的种种引导医院重检 此 ，各参保单位仍要采取积极的态度 ，支持各项医疗保险改革政策 查、重设备 ，“吃检查、吃药品”的价格制度，实质上是医疗服务机构提 的落实工作。 供过度服务的重要诱因。因此，政府必须要高度重视改革医疗价格体 1．在缴费方面 ，必须要报全、报实所有本单位职工的缴费基数。 系，努力加快价格结构调整步伐，逐步将体现医务人员技术服务水平 缴费基数足与不足，不但关系到医疗保险基金收支平衡大局，且关 的项 目价格提高，把大型设备检查的价格降下来 。 系到划人职工个人账户资金的多少，直接影响到职工的切身利益。 4