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血液科病历书写规范 新入科3月培训资料 基本概念 护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。 护理文书有哪些 体温单 医嘱单 手术清点记录单 病重（病危）患者护理记录单 病情护理记录单(基础护理单、出入量记录单) 护理文书书写什么 观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。 为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果评价）。 书写的基本要求 护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 书写的基本要求 护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。 书写的基本要求 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。 书写的基本要求 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 书写的基本要求 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。 书写的基本要求 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 书写的基本要求 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。 体温单 体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。 体温单 手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后10日止。 手术后10日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示：1、2、3、4、1/5、2/6、3/7、4/8、5/9、1/6/10、2/7/11、3/8/12、4/9/13、5/10/14、6/11/15、7/12/16、8/13/17、9/14/18、10/15/19 体温单 若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2 、3/2 4/2、5/2依次类推。 体温单 体温单的40℃-42℃横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡、擅自外出等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。 医嘱单 概念： 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。 医嘱单 一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。 因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。 抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。 医嘱单 长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 医嘱单 临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名； 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。 医嘱单 护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 医嘱单 需双签名的医嘱： 1、药物皮试结果 2、输血医嘱、配血医嘱 医嘱单 执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应签日期、时间：如手术医嘱第二天晨间执行的医嘱； 2、临时备用医嘱未用的，要写上“未用”，不能写“取消”。 护理记录 概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 护理记录 护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 护理记录 患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。 护理记录 护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 首次护理记录 简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征） 过敏史 跌倒评估分值 皮肤情况（压疮评估分值） 入院后病情 日常护理记录 病重（病危）患者每班记录，至少每2小时记录一次。 Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的