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小儿腹泻病infantile diarrhea 上海交通大学新华临床医学院 儿内科教研室 王廉文 2007.3 主要内容 概述、定义、分类、病因 发病机制、临床表现 诊断、鉴别诊断 治疗、预防 小儿三种常见肠炎的临床特点 概述 1 年龄：6个月~2岁 ， ＜1岁者约占50% 季节：四季均可发病 病毒性—秋末、春初 细菌性—夏季 非感染性腹泻 —季节不明显 是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因 概述 2 概述 3 定义 多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病 小婴儿发病率高（6月~2岁） 分类 病因 易感因素（内因） 感染（外因） 喂养及护理不当（10%） 食物过敏及吸收不良 易感因素（内因） 消化系统发育不成熟 机体防御功能差 人工喂养 感染（外因）1 肠道内病毒感染 占80% 轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等 肠道内细菌感染 大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌 感染（外因）2 肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等 肠道外感染 症状性腹泻（上感、肺炎败血症等） 喂养及护理不当 喂养质和量不当 环境、情绪影响 食物过敏及吸收不良 牛奶、豆浆过敏 酶的缺乏、脂肪泻 发病机制 渗透性腹泻--肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质 分泌性腹泻--肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻--炎症所致的液体的大量性渗出 肠道功能异常性腹泻--肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生 发病机制--肠毒素作用 发病机制--细菌直接侵袭作用 炎性变化明显： 发病机制--病毒感染 发病机制--非感染性腹泻 饮食不当 临床表现--急性腹泻 轻型：胃肠道症状：腹泻、呕吐、腹痛 重型：胃肠道症状（重） 脱水：不同程度、不同性质 代谢性酸中毒 电解质紊乱：低血钾、低血镁 、低血钙 全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克 脱水程度的评估 脱水性质的评估 脱水性质的临床判断 临床表现-迁延性和慢性腹泻 似重型的临床表现 伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏 易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调 诊断 诊断不困难 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状 鉴别诊断 生理性腹泻 细菌性痢疾 吸收不良综合征 Malabsorption Syndrome 治疗--原则 调整饮食、减轻胃肠道负担 控制感染、合理应用抗生素 纠正水及电解质紊乱 加强护理，避免继发感染 治疗--措施 饮食疗法 液体疗法 药物治疗 迁延性和慢性腹泻的治疗 饮食疗法 控制饮食 适当禁食 暂停辅食 注意食物的质和量 适量口服ORS 液体疗法--小儿体液平衡特点 小儿体液的总量 　　 年龄越小，水分的比例越大 体液的分布 年龄越小，细胞外液的量相对的多 水分需求量 小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱 液体疗法--目的 液体疗法--途径 液体疗法--步骤 累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质 生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 纠正酸中毒 补充累积损失量 1 补充累积损失量 2 补充继续损失量 补充生理需要量 纠正酸中毒 液体疗法--补钾注意事项 见尿补钾 静脉补钾浓度0.3% 补钾速度：时间4~6小时 液体疗法--口服补液盐（ORS） （oral rehydration salts） 氯化钠：3.5g 碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g) 氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g 加水至1000ml，成为2/3张液体 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）儿童可稀释 液体疗法--口服补液盐（ORS）-- 机制 小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运 液体疗法--口服补液盐（ORS）-- 特性 优点： 渗透压接近血浆 Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收 缺点： 液体张力较高（2/3张） 不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释) 液体疗法--注意事项 新生儿：