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房间隔穿刺经验体会(附2093例病例报告) 临沂市人民医院 侯子山 房间隔穿刺术是完成左、右心腔相通的一项技术，是许多心脏介入手术重要步骤之一，具有一定技术难度和挑战性。我院从92年至今共完成房间隔穿刺2093例次，积累了一定经验，小结如下： 资料与方法 资料与方法 房间隔穿刺方法 通过导丝送穿刺鞘至高右房或上腔静脉，撤出导丝，送房间隔穿刺针（穿刺针的指示器指向12点钟）尾端留有适当距离（2cm左右）。穿刺鞘管向下滑落时，同时顺钟向旋转鞘管和穿刺针，使穿刺鞘管头端指向右后上方，（这时穿刺针尾端指示器多指向4-5点钟），左房明显增大者，穿刺针角度也相应增大（5~6点）此时鞘管头端开始贴向房间隔。后前位透视下鞘管向下滑落过程中，鞘管头端突然向左摆动（或跳动）是其滑入卵圆窝的可靠征象（约有20%病例因心房扩大，结构改变，难以发现此征象），轻轻推送穿刺鞘管，有阻挡感时停止推送，左手固定鞘管顶住房间隔，力度要适中，有时可感受到鞘管顶端传来的“跳动感” 。右手迅速送入穿刺针，如同针尖穿过塑料膜的感觉。 穿刺针进入左房成功标志 并发症 并发症 3例房间隔鞘管穿过右房壁，X线下显示心包腔内少量造影剂潴留，送入0.35导丝后撤出房间隔穿刺鞘管，观察半小时，心包腔液体无增加征象，退出导丝，病人无不适。第一例患者停止手术操作，后两例继续手术成功。1例（62岁女性）房间隔穿刺后出现胸闷、气短、烦躁，心率110次／分，血压90／60mmHg。彩超发现心包少量积液，心包腔抽出血性液体60ml后症状改善，考虑患者年龄大瓣膜差（积分﹥8分）放弃手术。无1例刺破左房壁。 讨论 房间隔位于左、右心房之间，由两层心内膜以及少量心肌和结缔组织组成，厚度为3-4mm。房间隔右侧面中下部有一面积为240mm2浅凹称为卵圆窝。此处组织最薄，其中央仅厚1mm左右，卵圆窝边缘隆起，多呈倒“u”形，称为卵圆窝缘。卵圆窝的前上方是主动脉根部,前下方是冠状静脉窦,后面是右房游离壁,前面是三尖瓣环和右心耳，因其位置关系复杂，所以房间隔穿刺时容易出现一些并发症，如心脏穿孔、心包填塞、心律失常等，严重时甚至可危及生命。 讨论 其主要原因多由于穿刺点定位不准确所致。卵圆窝的覆膜是唯一可以穿刺的真性间隔结构，由此进入左心房不会导致心脏穿孔和破坏窦房结及血栓形成的风险。因此熟悉心脏的解剖结构、准确定位穿刺点及操作手法正确、熟练是预防和减少并发症的关键。 各种方法的主要区别在于强调不同的解剖标志，确定卵圆窝的位置。主要房间隔穿刺术方法的历史回顾： 各种方法的主要区别在于强调不同的解剖标志，确定卵圆窝的位置。主要房间隔穿刺术方法的历史回顾： 体会 通过长期临床实践，我们体会是：随着目前X线成像质量的不断提高，左房影多能清晰显示，仅后前位即可确定卵圆窝的位置及进针方向，手感寻找鞘管附着点轻轻顶住，进针要迅速、果断，证实穿刺针进入左房后再送鞘管。在操作中还要注意以下几点： 体会 体会 体会 房间隔穿刺 房间隔穿刺 房间隔穿刺 金属分离器 球囊扩张 侯子山 临沂市人民医院 LOGO 1 一般资料 男 682例、女1411例，年龄14~76（42.4±4.7）岁 2 其中伴有心房颤动（房颤）患者1153例次。左心耳血栓81例次。 3 纽约心脏协会（NYHA）心功能分级I级97例、II级817例、III级1097例次、IV级82例。 4 合并二尖瓣轻、中度返流343例次，三尖瓣轻、中度返流364例次，主动脉瓣轻、中度返流216例次； 5 合并轻、中度二尖瓣、主动脉返流179例次;轻、中度二尖瓣、三尖瓣返流145例次;轻、中度二尖瓣、三尖瓣、主动脉返流101例次;合并重度三尖瓣返流35例次。 6 患者右房直径30×25~118×88mm，左房直径28~96mm。左心室舒张期末径34~54mm。 经皮球囊二尖瓣成形术病人2000 例次，经皮金属分离器二尖瓣成形术8例。 2093例病人中 室上性心动过速消融术17例，房颤消融术68例次。 注射造影剂呈线状喷出，然后弥散 1 回抽血液呈鲜红色 2 左房压力曲线变化 3 根据喷射束长短适当推送鞘管，切忌推送鞘管不要过深，以免刺破左房壁。 房间隔穿刺针误入主动脉3例 1 28例次穿刺针穿入右心房壁 2 3例房间隔鞘管穿过右房壁 3 借助导丝送房间隔穿刺针和鞘管 1 穿刺鞘管顶端沿房间隔右侧面下滑至卵圆窝 2 通过解剖标志精确定位穿刺点 3 穿刺针进入左房送鞘管至左房 4 房间隔穿刺点的定位很多学者提出了各自不同的定位方法，但基本原理相同，所用器材和步骤也基本相似： Ross和Cope早期的报道被公认为该技术的首创者（1959