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欢迎您来七色花营养咨询中心 希望您认真对待公共营养师提出　　 的每一项建议，七色花营养咨询中心　　 全体员工祝您身体健康！　　　　　　　　　 姓　　名 性 别 年 龄 民 族 　汉 职 业 　 学 历 婚 否 出 生 地 工作单位 电话 家庭地址 宅电 手 机 Email 身高 体重 腰围 致过敏食物 既 往 病 史 糖尿病 □ 高血压 □ 冠心病 □ 肥胖症 □ 高脂血症 □ 脂肪肝 □ 痛 风 □ 其 他 生活习惯 每日□ 每周□ 每月□ 运动一次 每次运动时间及项目 少运动 是否吸烟 是□ 否 ■ 每日吸烟量 戒烟时间 就餐场所 家 40% 单 位 50% 饭店 10% 营养餐 % 一年做 0 次营养测评，地点 医院 □ 体检中心 □ 营养工作室 □ 其他 □ 中医体质 平素□ 手足不温喜热饮食体倦自汗 □舌淡胖有齿痕 □夜尿频多 □形体白胖 □□ 肌肉酸软而不健壮 □手足心热 □心烦□ 急躁易怒 □盗汗 □舌红少苔 □面色潮红 □两目干涩 □唇红干 □眩晕耳鸣 □小便短少 □体□ 肌肉松软 □ 体虚乏力 □ 气短懒言 □ 头晕目眩 □ 易出虚汗 □ 不耐寒热 □ 舌淡嫩 □ 性格内向■ 情绪不稳定 □ 平素易受惊吓 □ 面色无华或萎黄唇甲色淡舌淡头晕目眩心悸失眠或见肢体麻木皮肤干燥眼睛干涩视物昏花红细胞脸上常起痤疮 □不爱运动 □头身重困 □ 嗜睡 □ 皮肤发白 □不爱喝水 □ 口中粘腻 □大便黏滞 □ 关节疼痛重着 □ 妇女白带过多 □ 舌胖大苔白腻 □ 月经量少□ 多□ 月经色泽深□ 淡□ 月经周期正常□ 不正常□ 饮 食 习 惯 每日是否吃早餐 是■ 否□ 每日进餐 定时■ 定量■ 定餐□ 平素饮食口味 咸□ 辣□ 甜□ 酸□ 苦□ 清淡■ 无明显偏好□ 每日是否饮酒 是 □ 否 ■ 每餐饮酒量 啤酒__瓶 白酒__两 红酒__毫升 每日食用多少大豆食品 超过50克 □ 少于50克 ■ 几乎不吃 □ 油炸食品食用量 几乎每天都吃 □ 三天吃一次 □ 一周吃一次 □ 是否喜欢吃新鲜蔬菜 是■ 否□ 平均日食用量不足□ 近于■ 超过□ 500克 是否喜欢吃水果 是□ 否□ 平均日食用量 不足□ 近于□ 超过■ 200克 每餐吃蔬菜水果种类 少于5种 ■ 至少5种 □ 是否每日饮用鲜牛奶 是 ■ 否 □ 冬日是否经常食用黑色食品 是 ■ 否 □ 每日食盐量 少于6克■ 8～12克□ 超过15克□ 你能否为自己做到：日营养及能量均衡□ 四季营养合理配餐□ 年营养合理配餐□ 你认为合理膳食能够解决 80%□ 20%□ 50%■的营养问题 一个家庭一生合理营养投资是 6000元左右□ 10000元左右□ 不清楚■ 营养剂配方 营 养 剂 配 方 营养技师： 主任营养师： 年 月 日 七色花营养咨询工作室健康档案 第 3 页 共 4 页