先天性心脏病人非心脏手术的风险评估与对策.docVIP

心脏病人非心脏手术的风险评估与对策 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 卿恩明 董秀华 张雅慧 耿新社 戴旻 先天性心脏病病人施行心脏手术后其病变得到根治，病情可得到缓解，而先天性心脏病病人施行非心脏手术，反可使病情加重，在麻醉处理上难度较大，近年来对此类手术病人的麻醉有新认识。 先天性心脏病病人施行非心脏手术麻醉，应按照先天性心脏病的种类、疾病的病理生理特点、手术部位、手术时间长短来选择。麻醉处理原则是无论用什么方法术中应避免血流动力学剧烈波动，保持血压、心率稳定，维护好心脏功能，避免其进一步损害，避免机体缺氧及电解质紊乱，保证肝、肾等重要脏器的灌注。 一、麻醉方法的选择和麻醉实施 （一）局部麻醉 局部麻醉包括局部浸润麻醉或神经区域阻滞麻醉，适用于体表短小手术。要求局部阻滞完善，达到无痛目的。对紧张病人可静脉给予小剂量镇静药，以保持血流动力学稳定。尽管是局部麻醉，术中无创性监测和面罩吸氧是十分必要的。 （二）椎管内阻滞麻醉 椎管内阻滞麻醉包括蛛网膜下腔神经阻滞和硬膜外腔神经阻滞麻醉，由于蛛网膜下腔神经阻滞麻醉若掌握不好，常导致血流动力学剧烈波动，一般不提倡。硬膜外腔神经阻滞麻醉对血流动力学影响较轻，镇痛完全，肌肉松弛良好，麻醉效果可达到理想的水平。适用于无肺动脉高压的非发绀型先天性心脏病病人，特别是施行下腹部或下肢手术时，可收到安全有效的麻醉效果。 （三）全身麻醉 对手术时间长，病情重（合并心力衰竭、肺动脉高压或发绀）的先天性心脏病病人施行非心脏手术时，选择全身麻醉较为理想。 1. 麻醉诱导方法 麻醉诱导方法应根据病人的年龄、麻醉前药物用量、有无静脉通路、病变的类型、心血管功能以及对不同麻醉药物的可能反应等因素来选择。麻醉诱导的给药途径主要有吸入、肌内和静脉。如患儿年幼不合作又无静脉通路时，可采用直肠给药，此法因药物通过直肠吸收，起效较慢，适用于大多数先天性心脏病患儿。如患儿进入手术室时已入睡，可采用吸入麻醉诱导，首先采用面罩吸纯氧5min，然后用氧和氧化亚氮（N2O）混合气体，对于心脏功能良好的患儿，可采用氟烷或异氟烷吸入。肌内注射是目前最常用的给药方法，适用于进入手术室后哭闹，挣扎不合作的患儿。肌内注射用药最好选用氯胺酮（5~8mg/kg），注药后5~6min即可入睡，此时应注意病人呼吸的改变，如果出现呼吸浅、慢，应立即应用面罩吸氧。发绀患儿或循环功能差的患儿，如果氯胺酮的用量偏大易导致呼吸抑制，当出现经皮血氧饱和度持续下降时，应采用面罩进行加压给氧，直至气管插管操作完成。如果为成年病人，进入手术室后安静、合作，静脉穿刺条件好，可先由技术熟练的护士或麻醉医师进行静脉穿刺，然后再进行麻醉诱导。 2. 麻醉诱导药物的选择 对于先天性心脏病病人而言，麻醉诱导时可供选择的药物很多，如硫喷妥钠（3~5mg/kg）、氯胺酮（2~3mg/kg）、羟丁酸钠(50~80mg/kg）、依托咪酯(0.2~0.4mg/kg）、地西泮（0.1~0.2mg/kg）。静脉给予上述一种药物，病人入睡后再给予肌肉松弛药和麻醉性镇痛药，待全身肌肉松弛后进行气管插管。肌内注射氯胺酮的患儿，可在静脉注射肌肉松弛药和麻醉性镇痛药后进行气管插管。 对于先天性心脏病病人，选择麻醉诱导药物时应注意，硫喷妥钠对循环功能的抑制作用明显，心功能差的病人应避免应用，依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，麻醉诱导后宜给予地塞米松或甲泼尼龙。 3. 先天性心脏病病人心内分流对麻醉药物摄取的影响 （1）对于左向右分流型先天性心脏病病人，在静脉麻醉诱导时，由于血液在到达大脑前已被分流部分所稀释，所以麻醉药物浓度降低。对麻醉诱导的影响程度取决于分流量的多少，麻醉诱导时增加剂量并快速注射可减轻或消除左向右分流的影响，但增大麻醉药物剂量也可加重对心肌抑制的程度。在心脏功能差的病人，麻醉诱导时更应注意此特点。 对于左向右分流型先天性心脏病病人，应在全身血流灌注正常、肺血流增多、动脉血CO2分压（PaCO2）正常或略低时进行吸入麻醉诱导，由于分流部分血液的麻醉药物分压较高，肺灌注的增加反而减少了肺泡吸入麻醉药的分压，因此采用高溶解度的麻醉药物诱导时速度加快，而低溶解度麻醉药物的诱导速度则很少受通气和心排出量的影响。 （2）在右向左分流型先天性心脏病病人进行吸入麻醉诱导时，由于全身静脉血中的麻醉药物分压很低，右向左分流使动脉血麻醉药物分压进一步降低，大脑中麻醉药物分压的平衡减慢，从而吸入麻醉诱导的速度减慢。但是，右向左分流却使静脉麻醉诱导的速度明显加快，因为部分麻醉药物在静脉血不经过肺循环，而直接分流到体循环进入大脑。 在右向左分流型先天性心脏病病人进行麻醉诱导时，应特别注意外周血管扩张和心排出量的降低。外周血管扩张使分流增加