2007年市直医院管理评价标准.docVIP

2007年市直医院管理评价标准 二○○七年十二月 一、医院管理（135分） 项目及内容 分值 评价方法及标准 得分 存在问题 （一）依法执业 （１）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（2）严格按照医疗机构执业许可证登记内容执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。（3）专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。（4）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。（5）严格执行《医疗广告管理办法》，严禁发布违法医疗公告。 15 检查相关资料，包括贯彻实施法律、法规、规章的制度及组织培训计划等；组织相关人员考核；抽查卫生技术人员的资格证和执业证（3-5个科室）。无相应制度或制度不全扣3－5分；无组织培训扣3分；违反（2）、（3）或（5）任何一项扣15分；1人考核不合格扣2分。 　 　 （二）组织机构和管理 （１）医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。（２）医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。（３）院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策；各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等知识培训。（４）建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。（5）建立健全各项规章制度和岗位责任制。（6）制定年度工作计划和医院中、长期发展规划并组织实施。（7）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。 18 检查相关资料，包括医院组织架构（模式图）、院级领导及职能科室负责人接受管理及法律法规知识培训资料、医院规章制度、年度工作计划和中长期发展规划等。了解医院督办、监督机制、民主管理、院务公开等情况。 问卷调查： 1、职工对院领导工作的满意度。 2、职工对本年度工作计划的知晓程度。 （1）至（6）小项每项2分，按检查情况酌给分；（7）项6分，按满意度比例打分。 　 　 （三）人力资源管理（1）各科室人力资源配备合理并能满足工作需要。（2）聘用的三级医师结构合理。（3）护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，能满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）,并落实同工同酬制。(4)医技人员的学历和专业知识结构合理。 (5)实行岗位职务聘任制。（6）有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。（7）建立医务人员违法违规行为公示制度并落实。 12 检查相关资料，了解各类技术人员配备情况（学历、技术、职称），卫生技术人员占全院总人数的比例，护理人员占卫技人员总数的比例；抽查5个临床科室了解卫生技术人员的结构比例。 （3）项3分，其余每项1.5分。 项目及内容 分值 评价方法及标准 得分 存在问题 （四）医疗、医技、药事、输血和护理管理（１）建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。（２）医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。（３）建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。（４）职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。（5）严格按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实。（6）落实《医师定期考核管理办法》。 20 查核医院有无建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，以上委员会的工作制度、工作职责及执行情况；查核医务科、质控科、门诊办公室、医院感染管理科（办）、药事管理科、护理部工作制度及执行情况；考核医院对医疗投诉处理的制度、程序与运行情况；检查医疗纠纷处理记录；查核医师会诊相关资料及医师定期考核管理制度。（3）、（4）每项4分，其余每项3分。按实际情况酌给分。 （五）医院建设与应急管理 （１）发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。（２）建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（3）按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。（4）制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。（5）承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。（6）能够及时