中度疼痛起始强阿片类药物应用.pptVIP

研究结论 证实了轻到中度癌痛患者起始强阿片类药物治疗在镇痛效果、生活质量提高方面的优势 证实了轻到中度癌痛患者起始强阿片类药物治疗的安全性 9. Franco M, Alessandra C, Marco L, et al. Journal of Pain and Symptom Management. Vol. 27 No. 5 May 2004 总结 弱阿片类药物与非甾体类药物镇痛有效率相似 绝大多数癌痛患者因为镇痛效果转换为强阿片类药物 强阿片类药物有效治疗不同类型的中至重度慢性疼痛 从WHO一阶梯直接到WHO三阶梯镇痛方案的可行性及有效性 轻、中度癌痛起始强阿片类药物治疗镇痛效果、生活质量优于WHO三阶梯治疗 中度疼痛起始强阿片类药物安全性良好 * 癌症疼痛发病率 * * 试验结果4的结论是与三阶梯治疗方案比较，强阿片组需要治疗方案调整的周数更低。这里要强调的是：晚期癌症患者疾病进展非常快，在镇痛方面，治疗方案或剂量的调整非常多，P412-P413 * LOGO LOGO 中度起始强阿片类药物应用 背景 1986年：WHO发布第一版关于缓解癌痛的方法 2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年 在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评 WHO三阶梯镇痛原则 1. World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996 1 2 3 无癌痛 阿片类药物治疗中重度疼痛 ? 非阿片 ?辅助用药 阿片类药物治疗轻中度疼痛 ?非阿片 ? 辅助用药 非阿片 ? 辅助用药 疼痛持续或 疼痛增加 口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节 疼痛持续或 疼痛增加 癌痛的患病率: 对52项研究进行的Meta-分析 癌症类型 疼痛% 头/颈 70 % 胃肠道 59 % 肺/支气管 55 % 乳腺 54 % 泌尿生殖系统 52 % 妇科 60 % 尽管WHO有明确的治疗推荐， 癌痛的治疗仍然是个主要问题 * 2. Van den Beuken-van Everdingen MH, etc. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49. 弱化二阶梯治疗 三大指南提出弱化二阶梯治疗理念 ESMO 临床实践 指南 EAPC 欧洲姑息治疗学会 癌痛管理：ESMO临床实践指南（2012） 弱阿片药物(如可待因\曲马多和二氢可待因)应联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛 低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物 3. Ripamonti, etc. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012 曲马多为弱阿片受体激动剂，有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛 每日最大剂量400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（≧75岁）或者伴有肝肾功能障碍的患者，为避免癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量 即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡（1/10） 不能与SSRIs或三环类抗抑郁药联用 不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表 删除“曲马多” 羟考酮 2014年NCCN指南提示：避免使用曲马多、可待因 2014年NCCN指南提示：避免使用曲马多、可待因 可待因 本身无镇痛作用，只有在CYP2D6的作用下转化成吗啡，可待因才有镇痛效应 低CYP2D6酶活性的患者镇痛无效，但是快代谢型会因为吗啡累积产生毒性反应 肾功能衰竭患者避免使用可待因，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内 51%的亚洲人含有CYP2D6*10等位基因，会导致代谢不稳定，活性低 Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenomics J. 2005, 5(1):6-13 EAPC阿片类药物治疗癌痛指南（2012） 对于轻、中度疼痛或者按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物 5. Lancet Oncol 2012; 13: e58–68 总结 弱阿片药物(如可待因\曲马多和二氢可待因)应联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛。 低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物 弱阿片类药物镇痛效果有限，可以避免使用 三大癌痛指南都提出弱化二阶梯的治疗理念