防治心血管病 全面控制危险是关键 灵活应用分层方法 合理有效评估方法.docVIP

防治心血管病 全面控制危险是关键 灵活应用分层方法 合理有效评估方法 ??? 半个世纪以来大量研究证明，尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但其危险因素已十分明确，其中最重要的是高血压、血脂异常、糖代谢异常、肥胖、吸烟、缺少运动和心理压力。这些危险因素常积聚于同一个体，互相协同，互为因果，大大加速了心血管病的进程。其中，总体危险的综合致病作用远大于单个危险因素致病作用之和。为此，评估和治疗心血管病总体危险是近年心血管病防治研究的重点和热点领域。欧洲高血压协会和欧洲心脏病学会（ESH/ESC）发表的《2007年高血压管理指南》，也以较大篇幅重申了总体心血管病危险及高血压患者危险分层的重要性。??? 估计总体危险主要有两种方法，一种是采用分类变量得到的半定量分层方法。2007年ESH/ESC指南就是采用这种方法，根据血压水平、危险因素、靶器官损害和已患相关疾病等指标将总体危险分为“很低危”、“低危”、“中危”、“高危”和“很高危”5个层次。??? 另一种是根据前瞻队列研究，采用连续变量得出的危险评估模型来估算心血管发病或死亡危险概率。概率数值水平也可将总体危险从低到高分成层次。??? 对比研究的结果表明，用两种方法得到的危险分层十分接近。从方法学上看半定量方法估计虽不如危险模型估计精确，但更为简单明了，使用方便。危险模型评估虽然精确度好，但它包括的变量有限，因此降低了预测的准确性。??? 这两种方法都有很好的科学性和实用性，但由于缺乏易于使用的工具，在临床和防治工作中推广使用还有一定困难或障碍。以下分别详细介绍两种方法。1 半定量危险分层??? 2007年ESH/ESC指南继续沿用了2003年的彩色危险分层图，并在图中加了一条虚曲线，显示在该线以右的分层中，治疗（或干预）的获益大于治疗（或干预）的副作用（图1），其中所含危险因素见表。另外，为了强调“极高危”者采用多种二级预防干预措施的重要性，将“高危”和“极高危”列为两个不同的层次。 ??? ??? 2007年ESH/ESC指南对危险分层有以下几个新观点和特点：1.代谢综合征作为一类分层指标，但不涉及病理生理机制。2.更加强调识别靶器官损害的重要性。3.拓展了肾脏损害的指标，包括肌酐清除率（Cockroft-Gault公式）和肾小球滤过率（MDRD公式）。4.微量蛋白尿是靶器官损害的重要指标，应该广泛采用。5.由于向心性心室肥厚使心血管病危险明显增加，应予以重视。6.体格检查时应尽可能关注多个靶器官。7.增加了脉搏波速度作为血管僵硬度的指标。8.增加了踝臂指数。此指标与动脉粥样硬化及心血管病危险相关，可广泛使用。9.治疗前和治疗中都需进行危险评估，以随时了解治疗效果。10.现已比较明确心率快是心血管病的危险因素，且能增加高血压的发病危险。但正常心率的范围太宽（60~90/分钟），故很难确定一个界值。2007年ESH/ESC指南未将心率作为分层指标。11.多个危险因素并存、靶器官损害及已患心血管病是十分重要的危险指标，即使血压正常高值（或正常）者，如有这些情况也属“很高危”。 2 总体发病（死亡）危险定量估算??? 国际上最常用的美国弗莱明翰心血管发病危险评估和近年欧洲提出的SCORE心血管死亡危险评估，都不适合我国人群。20世纪80~90年代我国学者在全国各省市共6万自然人群中开展了为期10~15年的心血管病发病、死亡和危险因素的前瞻队列研究。??????? 根据我国人群长期队列研究结果得到的危险评估模型提出了我国成人（35岁以上）缺血性心血管病10年发病危险评估方案及三种工具。以下简要介绍三种工具的特点及使用方法。2.1 评分表法2.1.1 根据个体7项危险因素（年龄、性别、收缩压、体重指数、总胆固醇、吸烟和糖尿病）的水平给予评分（从表中查得）。2.1.2 将所有评分相加（求和），得出总分。2.1.3 根据总分，在“绝对危险”栏中查到相应的10年缺血性心血管病发病绝对危险。2.1.4 将绝对危险与该个体所在年龄组的平均危险和最低危险比较从而得出发病相对危险。2.2 直接计算法2.2.1 登陆中国心血管病防治信息网（网址：）。2.2.2 从该网页首页最左侧总栏目中选择“危险评估”并点击，弹出“危险评估”页面。将个人有关信息填入相应空格中后，点击下面“确定”，此时会弹出“危险评估结论与建议”页面。在该页面中可查到10年缺血性心血管病发病绝对危险、此年龄段平均危险和此年龄段最低危险。2.2.3 将该个体的绝对危险与所在年龄组的平均危险和最低危险比较从而得出发病相对危险。2.3 发病危险彩图??? 根据上述评分方法编制成6维的发病危险彩图（图2）。彩图由彩格构成，每一小彩格的颜色代表发病危险水平，格中的数字为10年发病绝对危险（概率）。根据个