欧都纳八千米同学会「2014第二届远征训练营课程」.docVIP

歐都納八千米同學會「2014第二屆遠征訓練營課程」 報名表 第一部分個人資料 姓名______________________ 出生日期________________ 年齡__________ 身分證字號_________________________________性別__________ 居住地址_______________________________________ 電話 ________________ 戶籍地址_______________________________________ 電話 ________________ Email_______________________手機______________________ 緊急聯絡人關係 聯繫地址 室內電話行動電話 飲食習慣□一般□奶蛋素□全素或其他 其他備註： 職業 □學生就讀學校______________科系年級 □社會人士服務單位職稱電話 □其他服務單位職稱電話 最高教育程度 □高中(職)以下 □高中(職)□專科 □大學 □碩士 □博士 學校名稱______________________________ 科系名稱_________________ 是否有參加相關登山社團？ 有 ， 社團名稱____________________________職稱 社團名稱____________________________職稱 社團名稱____________________________職稱 無　　 第二部份簡述個人攀登經驗　　　　　　　　　　　　 1.登山經驗（為了更了解您的攀登背景，請盡量填寫相關經歷） 序號 攀登日期 山岳或路線名稱 攀登天數 擔任職務 2. 攀岩或冰攀經驗 序號 日期 攀登路線、課程或認證 難度/等級 天數 第三部份簡述報名本課程的動機與期待　 第三部份體能健康狀況與風險聲明　 我的身高 公分 體重 公斤 血型 你是否有過敏的反應？（例如藥物、食物、昆蟲等）口無口有 過敏原 過敏反應 治療藥物 你現在是否有服用任何藥物？（包括不是醫生處方的藥物）口無口有 藥物名稱 服用理由 服用劑量 開始服用的時間 副作用 這二年你是否有住院或急診的經驗？口無口有 日期 原因 住院天數 其他特殊身體狀況： 參加者個人同意與聲明書 本人在報名財團法人歐都納戶外體育基金會所主辦的「2014遠征訓練營課程」的同時，已經確認以下的風險與聲明，並自願報名參加本活動： 我清楚認知本活動潛藏造成身體、心理或財物各種傷害的風險，自願參加本活動，並放棄對歐都納公司、任何相關人員與組織的法律責任。 我確認我所提供的相關身體與健康資訊，是即時且完整、正確的 在緊急狀況下，我同意接受進行相關必要的處置、急救與治療動作 我同意主辦單位在本次活動中得以照相機或攝影機進行活動過程與個人影像與聲音的紀錄，並得以無償使用我在本次活動中的所有個人影像、聲音、文字與姓名，包括以任何形式進行的出版、發行、展覽與推廣之各種用途，我願意放棄相關的所有版權與報酬。 本人簽名： 日期： 請問你在現在或者過去是否有過以下的身體狀況或疾病？ 序 相關狀況 是 否 序 相關狀況 是 否 序 相關狀況 是 否 1 視力障礙 19 經常性的頭暈 37 膝蓋受傷 2 聽力障礙 20 癲癇 38 手肘受傷 3 運動障礙 21 糖尿病 39 手腕受傷 4 頭痛 22 低血糖症 40 背部受傷 5 血液循環問題 23 癌症 41 頸部受傷 6 高血壓 24 皮膚病 42 骨折 7 心臟病 25 胃潰瘍 43 腳踝受傷 8 心律不整 26 膀胱炎 44 腰部髖部受傷 9 胸悶胸痛 27 排尿困難 45 腿傷 10 心悸 28 腎臟問題 46 足部受傷 11 經常性胃痛 29 甲狀腺問題 47 經常性抽筋 12 膽固醇過高 30 內分泌問題 48 頭部受傷 13 異常出血 31 中暑 49 神經傳導問題 14 貧血 32 高山病 50 醫療裝置使用（如義肢等） 15 長期咳嗽 33 極端怕冷 51 學習障礙 16 氣喘 34 極端怕熱 52 特殊飲食需求 17 肺部問題 35 月經問題 53 是否抽煙？ 18 經常