陕西省2009年乙肝疫苗 乙脑疫苗群体性预防接种.docVIP

陕西省2009年乙肝疫苗 乙脑疫苗群体性预防接种 异常反应处理预案 乙肝和乙脑疫苗均为用于儿童免疫规划安全有效的疫苗。由于个体差异，少数人在疫苗接种后会出现一些轻微的疫苗反应，极个别人可能出现罕见的严重症状。为有效应对和处置接种可能引起的异常反应，保证本次乙肝、乙脑疫苗补种工作的顺利实施，特制定本预案。 一、目的 预防或尽可能减少接种后异常反应的发生，保护受种者健康；及时调查、处理和上报可能出现的预防接种异常反应，预防、减少和平息产生的不良影响，保证免疫正常实施 □□□□□□ 发生年 □□□□ 编： □□□□ 姓名：性别： 1男 2女 □ 出生日期： 年 月 日 （公历） □□□□□□□ 年龄： 周岁 □□ □□ 监护人姓名： 现地址： 联系电话： 可疑疫苗接种情况 疫苗 名称 接种部位 接种剂量 次 接种时间 1 2 3 4 □□□□□□□□ □□ □□ 就诊时间： 年 月 日 时 分 □□□□□□□□ □□ □□ 报告时间： 年 月 日 时 分 □□□□□□□□ □□ □□ 主要临床特征： 初步临床诊断： 诊断单位： 是否为群体性反应 1是2否 □ 群体性反应编码： □□□□□□□□ 报告单位： 报告单位联系人： 联系电话： 报告人： 附件1-2 疑似预防接种异常反应个案调查表 一、基本情况 1 县国标码 ______________________________ □□□□□□ 2 发生年份 ______________________________ □□□□ 3 编号 ______________________________ □□□□ 4 姓名 ______________________________ 5 性别 1男 2女 □ 6 出生日期 ______年____月____日 □□/□□/□□ 7 年龄 ______周岁______月龄 □□/□□ 8 职业 ______________________________ □□ 9 现住址 ______________________________ 10 联系电话 ______________________________ 11 监护人姓名 ______________________________ 二、就诊与报告情况 1 发生时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 2 就诊时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 3 就诊单位 ______________________________ 4 报告时间 ______年____月____日____时____分 □□/□□/□□ □□/□□ 5 报告单位 ______________________________ 6 报告人 ______________________________ 三、ml.粒）(三) 注射器 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1注射器名称 ____________ ____________ ____________ ____________ 2 注射器类型 ____________ ____________ __________