慢性乙型肝炎的抗病毒治疗问题.pdfVIP

现代消化及介入诊疗2012年第17卷第5期Modem 2012，V01．17，No．5 一276一 DigestionIntervention ·专家笔谈· 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗问题 姚希贤 姚冬奇 【提要】慢乙肝抗病毒是治疗的关键。为了提高疗效，减少耐药提出：(1)进行更为积极的抗病毒治 疗：①慢乙肝：有些情况下，血清ALT水平并不能反映肝脏组织学分级、分期，强调对≤正常上限(ULN) 者，要进行肝活检组织学检查。凡Knodell肝炎活动指数(HAI)I4或肝活检显示中、重度活动性炎症、坏 死和(或)纤维化(≥G弗。)应进行抗病毒治疗；②肝硬化：抗病毒指标迸一步放宽。为了提高疗效，减少耐 药提出：对代偿型者。无他因可释之疾病活动或进展证据，可检测到HBV-DNA患者，虽未达指南治疗水 平，亦应做抗病毒治疗；对失代偿型者，只要能检出HBV—DNA，不论p岍高低，均应抗病毒治疗。(2)据 抗病毒药物的特点，提出了慢乙肝和肝硬化的用药选择方案。(3)强调优化治疗：①以用药24周为“截点” 进行疗效评估与加用或更换抗病毒药的优化选择时机；②对符合干扰素适应证者首选之；③对高病毒载 量、重症难治及肝硬化或原发性治疗无应答者宜首选ETv；④对欲使用LAM、ADV者初始治疗宜采用二 者联用方案；⑤对肝硬化患者推荐早期、长期、持续、联合用药，并提供了优选治疗方案。(4)提出了一些可 供选择的耐药防治方案。 【关键词】慢性乙型肝炎；抗病毒；优化治疗；耐药 近年来慢陛乙型肝炎(简称慢乙肝)的抗病毒治 2．慢乙肝肝硬化抗病毒治疗 疗不断取得进步，但限于治疗对象、适应证与药物选 抗病毒治疗可消除肝硬化的急性炎症、坏死，防 择、优化治疗以及耐药等问题，见解不同。存在一些 止疾病发展。我国2010年版及EASL等指南，对肝 争议．对某些特殊人群。相关指南尚无统一的推荐意 硬化患者抗病毒指标进一步放宽：①对代偿型肝硬 见【¨。为此，据有关指南[21研究进展，结合临床经验， 化，无他因可释之疾病活动或进展证据的可检测到 对慢乙肝的抗病毒治疗谈些意见。 HBV—DNA的患者．虽未达到前述指南抗病毒治疗 一、关于抗病毒治疗适应证 水平，亦应进行抗病毒治疗；②对失代偿型肝硬化， 只要能检出HBV—DNA，不论ALT高低，均应抗病 乙肝病毒(I-IBV-DNA)持续复制是肝病进展的 根源，抗病毒治疗可抑制疾病发展，因之，抗病毒治 毒治疗。 疗是慢乙肝治疗的关键。为此，应遵守指南翻抗病毒 二、抗病毒药物特点与用药选择 目前国内外公认有效的抗病毒药物包括：干扰 适应证：ObHBV—DNAI105拷贝／ml(HBeAg阴性者 为≥104拷贝触)；②ALTI2×ULN，更要看到抗病素类和核苷(酸)类似物两大类。我国2010年版指 毒治疗的研究进展，积极进行抗病毒治疗。 1．慢乙肝的抗病毒治疗 LAM)、阿得福韦酯(adefovir 欧洲肝病学会(EASL)、亚太肝病学会(A_ PASL)以及中华医学会肝病学分会等学会慢乙肝防均列为一线药物。限于经济、医保、治疗对象(年龄、 病情)不同，疗效和经验差异，在用药选择上出现多 治指南t23(2010年版)根据在一些情况下，血清ALT 水平并不能准确反映肝脏组织学分级、分期，主张更 样、多重情况：有者首选LAM，用药不足3个月，认 l×104拷为疗效差，不去理会指南，有者加，换用ADV；有者 为积极的抗病毒治疗，强调：HBV—DNA 贝／ml和／或血清ALT水平正常上限(ULN)，Kn—换用E