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赴美签证申请信息表 一、个人信息： 1. 护照 护照号码： 护照签发国： 省 性别： 护照签发日期： 年 月 日 护照到期日： 年 月 日 2、姓名 中文姓名： 拼音姓名: 曾用名： 3、出生地 城市（县） 省 出生日期 年 月 日 4、婚姻状况（选择打钩） 单身、 已婚、 离异、 丧偶 5、身份证号： 电子邮箱： 6、家庭详细住址： 省 市（县） 区 街（镇） 号 小区 栋 单元 号，邮政编号： 7、联系电话 家庭电话：0086- 本人手机号码： 8、目前的工作单位 1）名称： 2）职位： 3）地址： 4）你的月收入： 5）工作电话： 6）工作传真： 6）工作职责： 9、配偶 姓名： 出生日期： 年 月 日 出生地： 城市 省 10、父母 父亲姓名： 出生日期： 在美国身份地址： 母亲姓名： 出生日期： 在美国身份地址： 12、你是否曾经参军，部队名称及军衔、军种及服役时间 13. 你若有过美国绿卡及社会安全号和驾照（驾照号和所属州），请提供！ 美国绿卡号码： 美国社会安全号： 美国驾照号： 所属州的名称： 二、教育经历： 高中及大学 （大专/本科/研究生 /硕士/博士） 或 初中或小学 1 学校名称： 学校地址： 所学专业： 学习期限： 年 月至 年 月 2 学校名称： 学校地址： 所学专业： 学习期限： 年 月至 年 月 3 学校名称： 学校地址： 所学专业： 学习期限： 年 月至 年 月 三、过去的工作经历： 过去的工作单位 1）名称： 2）地址： 3）工作电话： 4）主管姓名： 5）职务： 6）工作时间： 年 月 日到 年 月 日 注：有几个单位就写几个单位！ 四、赴美信息: 1、访美目的： 2、计划抵美日期： 年 月 日 3、在美停留时间： 天 4、是否有旅行安排： 若有，请提供： 1）到达美国日期 ；2）到达美国的航班号 3）离开美国日期 ；4）离开美国的航班号 5、赴美费用由谁提供 与你的关系： 6、在美期间详细住址 7、美国联系人 或组织机构 联系人姓名： 组织名称（英文）： 地址（英文）： 联系电话： 8、是否去过美国，若是，请提供 赴美详细日期 每次停留天数 每次签证日期 每次签证编号 1） No: 2） No: 3） No: 4） No: 9、是否有被美国拒签，若是，请提供 拒 签 具 体 日 期 拒 签 类 型 拒 签 地 点 10、是否有亲人在美国 若有，请提供： 1）亲人的姓名： 电话： 亲人的详细地址（英文）： 2）亲人在美的身份：（比如：F1/F2，J1/J2，H1B/H4，绿卡，美国公民等） 3）亲人与你的关系： 11、近五年内是否出过国 若有，请写出年份及国家名称： 12、是否有人与你同行，请提供 同行人姓名及与你的关系： 备注： 以上内容请详细如实填写，若因虚假或不详细引起的拒签由客户本人自行承担后果。本人签字：