上海城镇居民医疗保险制度评价和完善研究.pdf

复旦大学博士论文 圭查塞堡壁垦垒查垦堕堡坠型窒堡垒量垒兰至!兰L ———————————————————●———————————————————————————————————————————一一一 上海城镇居民基本医疗保险制度评价与完善研究 中文摘要 二十世纪九十年代以来，我国全国范围内各项基本医疗保险制度已得到初步 建立和发展。截止2010年底，参加城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保) 年底，全国有2716个县(区、市)开展了新型农村合作医疗(以下简称新农合)， 参合人口8．33亿人；参合率94．0％。根据上述数据推算，2010年底三大制度合 计覆盖人数约12．65亿，以2010年底我国人口13．41亿计算，基本医疗保险覆 盖率已达94％。 我国居保制度自2007年开始试点以来，制度框架和运行机制基本形成，发展 态势良好，受到群众认可。但同时也反映出一些问题：一是筹资能力问题。试点 城市财政补贴占到居保总筹资约4170，但未形成长效机制，城镇居民普遍缺乏固 定收入，缴费能力欠缺。二是报销比例问题。试点城市平均次均住院报销比例为 34．39％，次均门诊报销比例为23．97％，平均报销比例偏低，门诊平均报销比例 甚至低于新农合，而且各城市之间的报销比例差距也较大。 从世界各国情况来看，城镇无收入居民的保障方式有两种类型：一种是无收 入居民作为职工家属，随从职工纳入医疗保险制度，个人不需缴费也可享受医保 待遇。如德国、法国、日本等发达国家。第二种是单独建立针对学生、无业老人 等人群的医保制度，通过财政补贴予以保障。如韩国、泰国等。美国没有统一的 全国性职工医疗保险制度，但建立了老人医疗保险、穷人医疗保险制度，受惠人 口为65岁以上老人和穷人。我国原来的公费、劳保制度，均将职工家属纳入覆 盖范围内，职工家属医疗费可报销50％。在开展城镇职工基本医疗保险改革以后， 只将职工纳入新制度当中，使得建立单独的居保制度成为必然要求。 居保制度是上海实现医保全覆盖的一项重要托底制度，2008年1月1日实 施，覆盖婴幼儿、学生、残疾人、就业年龄段无业人员、60岁以上无保老人等 群体，目前覆盖188万人。实施两年来，制度总体运行情况良好，但也显露出一 些问题：一是资金平衡压力较重。二是部分人群参保积极性不高。三是筹资标准 和方式仍不理想。四是制度设计还不够完善。五是城乡医保制度分割仍然存在。 本研究从上海实际情况出发，对上述重点问题进行深入研究，为上海深化居保制 叁呈查堂量圭垒圭 ．． 上海城镇居民基本医疗保险制度评价与完善研究 ————————————————————————————————————————————————————————二—二．：：．：：：：=：：．：：：==：：：= 度改革，进而实现城乡一体、制度统一的全民医保提供依据和可行性方案。 一、研究目标 对上海居保运行两年来的实施情况进行总结评价，判断政策效果，明确运行 中的政策性问题。根据初步政策评价情况，对居保制度的覆盖面及覆盖人群情况、 居保人员的医疗服务利用、医疗费用增长情况及其影响因素、筹资标准和筹资来 源、医疗费用补偿比例等进行深入分析，寻找造成有关问题的根源和作用机制。 在此基础上提出扩大居保覆盖面、合理控制医疗费用支出、稳定居保筹资来源以 及完善居保补偿方案设计等的方案，为上海居保制度的深化完善提供可行性方案 和决策依据。 研究的分目标如下： 1、上海城镇居民医保制度运行情况的基本评价 2、扩大居保制度覆盖面问题分析及对策研究 3、参保人员医疗服务利用和费用影响因素研究 4、上海居保制度筹资标准测算与筹资方案研究 5、完善居保制度补偿方案模拟测算及比较研究 6、关于完善上海城镇居民医保制度的政策建议 二、资料来源 1、上海居保运行数据库。收集了上海市医疗保险办公室2008～2009年居保 制度运行情况明细数据库，数据库包括了参保人员在一、二、三级医院门诊、住 院就诊的详细记录，门诊、住院费用支出的详细记录，以及医保补偿情况的详细 记录。 2、上海居保制度参保登记情况和居保财务收支报表。收集医保经办部门 2008～2009年参保登记数据库，可进一步分析不同参保人员的参保类型、登记 缴费隋况、身份特征等。收集居保2008～2