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受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 　 (公章) 填报日期 　 年 月 日 受理日期： 　　年 月 日 广西壮族自治区药品监督管理局 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开 办 时 间 职工 人数 上年销售额 （万元） 企业负责人 职 务 执业药师 或技术职称 企业质量 负 责 人 职 务 执业药师 或技术职称 联系人 电 话 传 真 企 业 基 本 情 况  一年内有无经销假劣药品的问题 违规经经营 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 年 月 日 县级药品监督管理分局 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　 　(公章) 年 　 月 　日 年 　 月 　日 市级药品监督管理局 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　 　(公章) 年 　 月 　日 年 　 月 　日 自治区药品监督管理局 审 批 意 见 经办人：　　　　　　　　　 　(公章) 年 　 月 　日 年 　 月 　日 现场检查 情况 检 查 时 间 检 查 组 成 员 检 查 结 论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公 示 时 间 公 示 形 式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公 示 结 果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 省级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） GSP 认 证 申 报 资 料 初 审 表 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人：　　　　　　 　　　　 审查日期：　　年　　月　　日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 年　 月 日 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业药品验收、养护、销售人员情况表 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 年　　月　　日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注