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97 年醫療品質暨病人安全年度目標創意作法徵選活動 提升提升 急診病人轉送急診病人轉送過程過程之安全之安全創意方案創意方案 提升提升 急診病人轉送急診病人轉送過程過程之之安全安全創意方案創意方案 國泰綜合醫院 一、提案動機 病人院內轉送是急診室的重要臨床工作之一 ，而轉送過程的不適 當，則會嚴重威脅病人的生命安全 (Chalfin, Trzeciak, Likourezos, Baumann, Dellinger, 2007)。雖轉送過程不良可能與病人的病情息息相 關，但醫療人員的知識 、醫院設備與環境亦是轉送過程不良的相關因 素(Gillman et al., 2006) 。統計本急診室2007 年 1月至 12月間 ，異常事 件通報有 9件，而院內轉送病人異常事件有 4件，佔通報率的 44.4% 。 在轉送過程中 ，因人員轉送準備用物的不完整，導致病人傷害與時間 的成本耗費 。因此，藉由通報異常事件之醫療警訊事件，探討事件的 根本原因並加以改善 ，團隊人員發揮創意思考，建立一個安全且完備 的病人院內轉送流程 ，透過轉送前的規劃與人員溝通，順利安全地將 病人送達至另一單位 ，可有效避免不良事件的發生，以降低院內轉送 的不完整率 ，並期望透過完善的轉送流程，使病人在轉送過程中能獲 得舒適且持續性的醫療照護 。 二、執行方式 (一計畫期) ：2007 年 9月 21日至 2007 年 12月 31日 1.修訂急診病人院內轉送作業流程 (2007 年 9月 21日至 30日 ) ： (1)修訂轉送時負責醫師須病人情況須開立轉送等級之醫囑 。 (2)修訂轉送時依病人轉送等級之不同的轉送設備 。 (3)設計查核記錄單張可檢查備物內容之功能及完整性 。 建置病人院內轉送安全網路教學方案 (2007 年 10月 1日至 31日 ) ： 2. (1)請資訊室工程師協助建置以線上學習系統方式之病人院內轉送 安全教學方案 。 (2)經由院方醫療品質委員會發出全院性通知公告 ，強制全院同仁上 網學習 ，加強認識病人院內轉送標準流程。 (3)線上學習系統會自動登錄課程參與人員的基本資料 ，並於課程結 束後 ，需進行課後測驗，評值人員學習狀況後，才可算完成此課 程。若未在規定時間內學習完畢 ，則通知該單位主管督查個人學 1 97 年醫療品質暨病人安全年度目標創意作法徵選活動 習狀況 。 3.設計急診病人轉送安全之課室教學課程 (2007 年 10月 1日至 31日 ) ： 專案小組規劃急診病人轉送安全之課室教學課程 ，課後並需進行 測驗 ，以評值醫護人員學習狀況。另外，除了教育課程外，小組收 集整理同仁對外參加之病人轉送安全研習會之資料 ，將其製作成一 系列病人安全資料夾 ，提供單位人員隨時查閱。 4.規劃轉送時緊急應變處置流程 (2007 年 10月 01日至 31日 ) ： (1) 呈報院方危機管理委員會會議中討論 ，為預防病人轉送過程中會 發生緊急突發狀況 ，製定在非病房單位醫院公共區域( )病人緊急 處置原則 （含求救方式）；並公告全院同仁知悉 ，且全院員工需 進入院內網頁中之自己的學習專區瀏覽緊急機制課程且需通過 測試 。 (2)當發生此狀況時 ，可啟動緊急機制後，醫院全體人員都有義務必 須協助處理 。 (3)宣導院方已設置公共區域的緊急求救設施 ，並全院公告讓醫院全 體員工知悉 。 5.擬定增置更完善的轉送配備 (2007 年 11月 01日至 12月 31日 ) ： 請資材組尋