752-9 院内感染预防控制程序.docVIP

泸州医学院附属口腔医院 院内感染预防控制程序 LYKQ/QP752-9 编 制 审 核 批 准 2012年7月1日颁布 2012年7月2日实施 泸州医学院附属口腔医院 程 序 文 件 文件编号：LYKQ/YGB752-9 版 次： A/0 修改状态： 0 页 码：第1页 共4页 感染预防控制程序 1.目的 规范医院感染控制管理工作,防止院内感染,保证医疗安全,提高医疗质量。 2.适用范围 适用于医院感染预防控制、管理过程。 3.术语和定义 4.职责 4.1 医院感染管理委员会依据法律法规,制定全院控制医院感染规范,管理制度并组织实施。建立会议制度,定期研究解决医院感染管理方面的重大问题。 4.2院感办在分管领导,医院感染管理委员会的领导下,制定医院感染管理工作计划,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度;并负责组织医院感染管理工作的具体实施;检查医院感染管理制度管理措施的落实情况。 4.3护理部监督指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒与隔离。 4.4临床科室医院感染管理小组,负责本科室医院感染监控管理工作,制定管理制度,并组织实施,降低医院感染发病率。 4.5 兼职医院监控检验师,负责医院感染常规微生物学监测、病原微生物鉴定及药敏试验、及时反馈细菌耐药的有关信息。 4.6 药剂室负责全院抗感染药物的应用管理。 4.7 后勤保卫科负责污水的处理/检测/排放医疗废物的管理,洗浆房、生活垃圾的管理,消毒工作。 4.8 后勤保卫科组织医院废弃物收集、消毒和回收、焚化处理, 由院感办负责监督检查。 5.工作程序 5.1医院感染管理委员会监督依据法律法规,制定全院控制医院感染规范,管理制度并组织实施。医院感染管理委员会按照医院感染管理委员会会议规范要求每年度召开会议两次或两次以上,做好会议准备及会议记录工作。 5.2 院感办职责 5.2.1在医院感染管理委员会的领导下,负责组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,每年制定医院感染管理工作计划,并组织实施、监督和评价。对重点科室每月监 泸州医学院附属口腔医院 程 序 文 件 文件编号：LYKQ/YGB752-9 版 次：YGB/A0 修改状态：0 页 码：第2页 共4页 督检查1—2次,并有记录。 5.2.2 对医院感染监测点每月进行监测一次,将监测结果汇总分析,对发现问题,及时反馈临床科室,制定控制措施,并督导实施。 5.2.3 对全院员工进行院感宣传教育,严格按《手卫生规范》要求认真清洗双手,在必要情 况下采取隔离措施如:戴口罩、戴手套、穿着隔离衣、接受免疫接种。对锐器进行管理,防止造成对病人和对医务人员的危害。 5.2.4 对全院各级、各类人员每年进行培训考试一次。 5.2.5对后勤保卫科购置一次性无菌医疗用品,每月要进行审核。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可证或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品，应具有国家药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。对其储存、使用及用后进行监督。参与消毒剂的使用管理。 5.2.6发现医院感染流行趋势,应及时报告主管院长,并按传染病法规定逐级上报。医院调查证实出现感染流行或暴发时,应于4小时内报告当地卫生部门,提出控制措施,并组织实施。 5.2.7监督供应室灭菌产品放行标准执行情况及检查相关记录和监测报告。 5.2.8每半年对全院紫外线灯管监测一次,手术室每季度监测一次。 5.2.9参与药事管理委员会关于抗感染药物的应用管理,并参与监督实施。 5.3护理部在医院感染管理中职责： 5.3.1对护理人员进行消毒、灭菌和隔离知识培训。 5.3.2监督指导护理人员严格执行无菌技术操作。 5.3.3对一次性无菌医疗用品使用前严格检查,使用后严格消毒处理。 5.4临床科室医院感染管理小组职责 5.4.1临床科室医院感染管理小组在科室主任的领导下,制定本科室医院感染管理制度,并组织实施。 5.4.2对医院感染可疑病例,可能存在感染的环节进行监测,并采取有效防治措施,降低本科室医院感染发病率。 泸州医学院附属口腔医院 程 序 文 件 文件编号：LYKQ/YGB752-9 版 次：YGB/A0 修改状态：0 页 码：第3页 共4页 5.4.3发生院内感染,限24小时内,填写院内感染报告卡、院内感染病例登记表,报院感办,报告人必须是病人的主管医师。填写院内感染报告卡、院内感染病例登记表,应使用钢笔书写,无漏项