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附件2： 【社区代码】 问卷编码： 广东省社区卫生服务中心（站） 居民满意度调查问卷 访问时间： 年 月 日 时 分 访问员签名： 一、甄别问卷 S0 请问您最近你一年内是否接受过本社区卫生服务中心（站）服务？ 1、是，具体次数是（ ） 2、否（致谢，终止访问） S1 请问您在 社区居住的时间为？ 1、半年以内 2、半年以上 3、不在该社区居住（致谢，终止访问） S2 请问您的年龄是？[指样本顾客实际年龄] （选1和8致谢，终止访问） 1、16岁以下 2、16～24岁 3、25～34岁 4、35～44岁 5、45～54岁 6、55～64岁 7、65岁～70岁 8、70岁以上 S3 请问，您在三个月内接受过同类访问吗？1、是的（致谢，终止访问） 2、没有 二、满意度 一）易及性(A):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务便利性方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。 A1您认为从住所到本社区卫生服务中心（站）的方便程度如何？ 非常近、方便 还可以，比较近 一般，没什么感觉 比较远，不大方便 非常远，很麻烦 1