气体充装资格许可申请书.docVIP

附件一 贵州省气体充装资格许可 申请书 申请单位： 申请日期： 年 月 日 申请性质： 新申请或者换证 贵州省质量技术监督局制 申请单位基本情况 单位名称 　 中国 所 在 省 　 所在市(地) 　 所在区(县) 区 单位地址 　 组织机构代码 法定代表人 所在地区代码 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 　 　 　 　 批准成立机关 　 成立日期 　 开始工作日期 　 技术负责人 　 单位总人数 人 持证充装人员数 人　 设施安装单位名称 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请充装气体 充装气体品种 充装气体名称 气体储存能力（立方米） 拥有气瓶或罐车数 设备名称 自有数 托管数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人声明与签署 在此，我声明愿按中华人民共和国的有关规定，申请相关品种气体充装资格许可，保证充装安全，接受许可后的监督检查。 申请单位法定代表人： 职务： 厂长 日期： 　 申请代理人： 　 日期： 　 单位主管部门意见 　 　 单位(公章) 　 日期： 　 受理机关意见 　 负责人： 日期： 　 （专用章） 　 受理编号： 　 充装单位基本人员情况 作业项目 姓名 身份证号码 职称 岗位 持证作业类别（方法） 持证作业级别 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 序号 设备仪器名称 型号 规格 数量 制造单位名称 完好情况 质保体系规章制度及操作规程 项目 序号 名 称 有/无 质 保 体 系 规 章 制 度 操 作 规 程 与所充装气体及气瓶有关的法规、规范及标准 序号 标准号或代号 名 称 注：包括行业、部门及企业内部标准、规范，本页不够另附页填写。 备 注 注：本申请书一式四份，省、市（州、地）级质量技术监督行政部门各一份，申请单位及鉴定评审机构各一份。除法人签字为手写外，其余全部要求电脑填写打印，并同时报送电子软盘。 2