糖皮质激素在甲型H1N1流感中的应用探讨.pdfVIP

· 226· 生 月第9鲞第 3期 ChinJRespirCritCareMed．May2010。vn1．9．No．3 · 述 评 · 糖皮质激素在 甲型 H1N1流感 中的应用探讨 刘凯雄 瞿介明 复旦大学附属华东医院呼吸内科 (上海 200040) 2009年 3月甲型 HlN1流感首先在墨西哥暴发，并迅速 感相关的ARDS患者对高剂量奥司他韦和持续低至中等剂 蔓延全球，人群普遍易感。甲型 H1N1流感患者 中1％ ～ 量糖皮质激素的治疗整体反应较好。人住 ICU前其 中8例 10％需住院治疗，总体病死率约为0．5％…。有多项研究显 发生感染性休克，6例为重度ARDS，均需气管插管接受机械 示甲型 HlNl流感病毒 可以造成 渗 出性 弥漫性肺泡损 通气。研究表明患者入住 ICU即接受高剂量的奥司他韦，同 伤 ，机体免疫系统产生的免疫因子可对抗病毒感染并修 时接受甲基泼尼松龙60mg静脉注射 (重度 ARDS者适当加 复损伤，但炎症反应过度，炎症介质瀑布样释放HJ，渗出液充 量)，根据病情变化逐渐减量。治疗第 7d时，患者C反应蛋 满肺组织伴广泛透明膜，并可发生肺间质纤维化 ，进而限制 白、氧合指数及脏器功能不全评分均改善，l3例患者中有 11 肺功能，造成致死性的呼吸衰竭或ARDS(有人描述为 “甲流 例肺损伤评分显著改善。5例患者于治疗第 7d拔除气管插 相关性急性呼吸病综合征 ，nuA．associatedacuterespiratory 管，6例在第 14d拔管。所有 13例存活者出院时无需辅助 diseasesyndrome，FLAARDS”)，甚至导致多脏器功能衰竭 供氧，平均住院时间为 18．7d，住院病死率为 15％，低于这 (MOOS)和死亡。目前 甲型HIN1流感的治疗手段包括抗病 一 重症人群的预期病死率。入住 ICU期间4例患者发生呼 毒、机械通气、糖皮质激素及被动免疫治疗等措施 J。而对 吸机相关肺炎，5例非糖尿病患者需胰岛素治疗，但未发现 于甲型HlNl流感患者是否需要使用糖皮质激素尚未达成 有 胃肠道出血或神经肌肉异常。中国医科大学附属第一医 共识。有关其应用时机、剂量与疗程 以及治疗相关并发症一 院代兵等 叫报道 75例重症和危重甲型H1Nl流感患者，其 直是大家所关注、具有争议和有待解决的问题。目前世界卫 中64例使用中小剂量的糖皮质激素，平均疗程 7．8d，病死 生组织 (WHO)和我国卫生部关于甲型 H1Nl流感治疗指南 率为 13．3％，低于国外报道。此次暴发甲型H1N1流感合并 建议不主张常规应用糖皮质激素治疗。加拿大及墨西哥等 重症肺炎发生肺 问质纤维化 比例较高，总体对激素反应较 国家文献报道 51％～69％的重症 甲型H1N1流感患者使用 好。笔者诊治的重症 甲型 H1N1流感患者中存在肺问质病 糖皮质激素治疗，但缺少对其治疗疗效的亚组分析资料。 变且部分形成轻度纤维化样改变，经中小剂量糖皮质激素治 长期以来，糖皮质激素在危重症患者的应用价值褒贬不 疗，病灶明显吸收消散。这与以往的SARS和其他病因所致 一 。 曾有多项大型研究表明早期大剂量糖皮质激素短时冲 的间质纤维化治疗疗效有所不同。 击治疗无益于ALI／ARDS患者预后改善。最近的一项荟萃 笔者不推荐在重症 甲型H1N1流感患者的救治中使用 分析显示小剂量糖皮质激素能够降低 ALI／ARDS患者的病 大剂量糖皮质激素。在既往救治重症 SARS患者期 间使用 死率，并可缩短机械通气时间、住院时间，改善多脏器功能衰 糖皮质激素后出现精神异常、致死性肺 曲霉病、MRSA感染 竭评分、肺损伤评分和氧合指数 j。Annane等 研究认为 和无菌性股骨头坏死等严重不 良反应，多与激素使用剂量过 小剂量糖皮质激素可以减轻重度脓毒症和感染性休克患者