阑尾切除术后并发肠外瘘的临床观察.pdfVIP

2010年 5月第 3O卷第 5期 ClinicalMedicine．Mav2010．V0I．30．N0．5 · 103 · 阑尾切除术后并发肠外瘘 的临床观察 程建华 刘新慧 张博 王彬华 河南省西华县人 民医院外二科 ，西华 466600 阑尾切除术是腹部外科 中最常进行的一种手术 ，一般来 急性阑尾炎在术中、术后处理不当均易引起肠外瘘。 说 ，阑尾切除术并非复杂手术 ，但有时也较困难，仍有发生各种 Crohn病 Crohn’Sdisease 是一种慢性肉芽肿性疾病，可累 并发症的可能，其发生率与阑尾炎症程度、患者周身情况及手 及 胃肠道任何部分，而 以末端回肠最为常见，故又称末端回肠 术操作有无失误有关 。 炎、节段性肠炎。其发病原因至今尚不清楚，病理变化可以累 1 资料与方法 及 胃肠道从 口腔到肛门的任何部分 ，但 以末端 回肠最为常见。 1．1 一般资料：本组患者共 30例，男20例 ，女 10例 ；年龄 4～ 急性期病变主要侵犯黏膜下层，黏膜表面呈充血水肿；慢性期 76岁，平均39．2岁。2l例拟诊为急性化脓性阑尾炎 ，8例为急 病变区显著纤维化，尤以黏膜下层和浆膜层为甚 ，受累肠段僵 性单纯性阑尾炎，1例为慢性阑尾炎。术后发生瘘的时间4d～ 硬和呈 “橡皮管样”坚韧。临床分型依据发病缓急程度、病理变 5年。其中1个月内18例，2个月内5例，5个月内4例，3个月 化过程与临床表现症状可划分为急性阑尾炎型、慢性肠炎型、 梗阻型、腹腔肿块型、腹膜炎型、出血型、中毒性巨结肠型 J。急 后 3例。 性阑尾炎型以右下腹痛 、肌紧张、发热、白细胞增多为主要表现， 1．2 临床表现：手术后切 口感染流脓性液体继而流出肠液 2O例，腹腔引流管流出肠液 3例，切 口感染后清创二次缝合时 临床上酷似阑尾炎而易误诊，但其起病稍缓 ，有时可伴有腹泻。 损伤肠管3例，切 口全层裂开并流出肠液2例，另有2例为术 白塞氏病除具有白塞氏病的口腔、外阴、眼部糜烂溃疡，躯 体皮肤痤疮样皮疹及皮肤针刺征阳性外，反复发作的腹痛、消 后腹壁脓肿切开引流后流出肠液。 化道出血、肠梗阻、肠穿孔 、肠外瘘是其常见症状。病变部位在 1．3 治疗方法：30例患者均完善消化道或窦道造影检查，明确 回盲瓣附近，反复发作性腹痛多位于右下腹，易误诊为慢性阑 肠瘘发生的部位 、与腹腔的关系、窦道形成情况 、肠道通畅情 尾炎急性发作而行手术治疗。手术创伤会激发症状的急性发 况。做消化道 内镜检查以明确有无合并症。本组末端 回肠瘘 作，术后短期内出现严重的出血、穿孑L或肠外瘘等情况。 15例，盲肠瘘 10例，阑尾残端瘘 3例，升结肠瘘 1例，中段小肠 肠结核的好发部位为回盲部 ，分为溃疡型和增殖型。临 瘘 1例。15例有感染症状者应用敏感抗生素抗感染，12例大 床上常有腹痛 、腹胀、消瘦、发热，表现无特异性，术前诊断率不 流量肠瘘患者给予施他宁治疗。所有病例均使用双套管负压 高。术中多见肠管广泛粘连，水肿严重，或有局部脓肿形成。 吸引进行窦道或瘘 口冲洗，有 7例经冲洗后 自愈，其中末端 回 手术分离时易损伤肠壁。 肠瘘 4例，盲肠瘘 3例。24例肠道功能 良好的患者给予百普力 3．2 肠外瘘的预防： 营养液行肠内营养治疗 ，6例肠道功能有障碍者先行全 胃肠外营 3．2．1 完善术中操作，避免医源性损伤：手术切 口应保证 良好 养 ，肠道功能正常后改行肠内营养。23例不能自愈的患者在经 的暴露 ，以利于手术操作、脓液清除，减少盲 目操作造成的肠 过充分的营养支持和完善的术前准备后行手术治疗。其中回盲 管损伤 ，勿操作粗暴损伤肠管。术后切 口感染时应小心处理 ， 部切除术 l0例，右半结肠切除术5例，部分小肠切除术8例。术 避免盲 目进行二次缝合或切 口搔刮直接损伤肠管。 后病理证实合并Crohn病6例，肠结核4例，白塞氏病3例。 3．2．2 避免误诊、漏诊 ：①注意术前详细的病史采集和全面查 2 结果 体 ，不能满足于现有的症状 、体征，忽视辅助检查。②深入病情 本组29例治愈出院，1例因术后出现严重全身性混合感 分析 ，仔细鉴别诊断，避免误诊、漏诊。术 中发现阑尾无明显病 染、腹腔出血致多器官功能衰竭而死亡。 变，不能解释临床症状时，不应盲 目地切除阑尾 ，应扩大切 口仔 3 讨论 细探查回盲部、末端回肠等有无其他病变存在，尽可能获取病 3．1 阑尾切除术致肠外瘘的原因分析： 理资料，明确诊断，以利于进一步治疗。如探查阑尾正常，而盲 3．1．1 医源性损伤 ：多数外科医生在行阑尾切除术时倾向于 肠和回肠充血红肿呈节段性分布，应考虑 Crohn病急性期，不 小切 口而影响术野显露 ，术中对肠管牵拉 、钳夹过