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“施尔美*微笑行动”大型公益救助——申请表
编号：
患者姓名 性别 出生日期 职业/学校 联系电话 家庭地址 是否低保户 相关病史
相关治疗史
主要家庭成员情况 姓名 与患者关系 年龄 职业 年收入 备 注 患者/监护人须知 “施尔美微笑行动”大型公益救助活动，在对先天性唇腭裂患者以及其它面容受损的被救助人士实施医疗救助的过程中，只负责审核被救助人是否符合救助条件并进行资助。对在手术治疗过程中的风险及医疗责任事故等问题，由受助人士本人或监护人与手术医
院协商解决或由国家规定的相关部门裁定解决。
——患者/监护人（签字）：
江苏城市频道意见
江苏施尔美整形美容医院意见
(盖章）
年 月 日
(盖章）
年 月 日
备注：所有申请材料留档保密封存，概不退还。以下材料，如果随申请表一起递交，将增加你援助申请成功的几率：
1、申请人和患者的户口复印件；
2、患者病情诊断书复印件；
3、患者医疗保险单复印件；
4、患者家庭低保证和身份证复印件。
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