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“乔女郎”整形志愿指导中心 求助申请表 编号： No.： 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话、手机： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 “乔女郎”整形志愿指导中心援助申请表由“乔女郎”整形志愿指导中心印制并负责解释； “乔女郎”整形志愿指导中心资助对象主要面向因为外貌的原因严重影响生活、工作，致对生命生活信念动摇，并且家庭贫困或者有特殊经历、无力承担全部整形费用的求美人群，援助主要手术项目为： 脂肪移植系列手术，包括所有适用于自体脂肪移植的整形项目； 双眼皮修复类手术； 申请者的所有申报资料由申请者负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； “乔女郎”整形志愿指导中心办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； “乔女郎”整形志愿指导中心的申请者，由“乔女郎”活动基金发起人乔爱军主任为符合条件的申请者提供相应的整形修复手术。并且依据该受援助对象的各方面情况视情况减免全部费用的30%-100%不等。 本申报表的递交并不表明肯定获得援助；申请者提交申请表后如存在以下4种情况则无法获得援助： （1）、申请者不符合“乔女郎”整形志愿指导中心的援助条件（比如申请者并非家庭贫困者或特殊经历者、不在第2条所列的手术项目范围内）； （2）申请者申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为； （3）申请者身体条件经指定医院检查证实无法进行整形手术； （4）申请者所需整形手术的难度过大，风险系数过高，“乔女郎”整形志愿指导中心设备设施和医疗团队无法完成该项手术任务。 第7条第（4）项所提到的申请者“乔女郎”整形志愿指导中心将会委派专家为患者提供一份手术方案以及本指导中心无法提供该手术原因。 符合申请条件的申请者，指导中心将根据申请者手术项目手术难度以及指导中心现有的会员资源医疗条件等因素分为两类： （1）.手术项目和手术难度在指导中心现有会员资源医疗条件的能力范围之内，将按申请通过的时间顺序和指导中心现有会员资源情况安排手术时间和手术医院； （2）.手术项目和手术难度是指导中心现有会员资源医疗条件暂时无法完成的，将暂时列入指导中心援助名单，指导中心将根据会员资源医疗条件的改变，根据支持情况再作安排。 申请者应理解指导中心因会员资源有限，因此项基金为乔爱军主任单独发起并且独立开展的民间公益整形，依据本院实力原则上每月援助案例不超过一例，并且确定为受助者，需要服从医院的手术日程安排。 获得援助的申请者均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人签字： 年 月 日 申请登记表 姓名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 户口所在地 省（市） 市（县） 患病类型: 户口类型：□农户 □非农户 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡（镇） 政府盖章 负责人 电话 见义勇为当地公安局证明 （此栏特为见义勇为而毁容者而设，其他类型申请者无须填写） 负责人 电话 申请者情况简述 申请者介绍： 1 、申请者需做整形修复部位情况说明 2、特殊经历而导致外貌受损者写明事故发生时间地点及相关情况 3、整形失败者写明初次手术地点、时间、及术后情况； 4、外貌不佳造成生活不便者具体描述原因； 5、现在是否有先天性心脏病、传染病等? 6、目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？ 7、目前体重是多少？ （到时根据专家意见再做调整） 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 “乔女郎”整形志愿指导中心求助申请表 8 —————————————————————————————————— “乔女郎”整形志愿指导中心办公室 电话： 传真： 网址： 通讯地址： 患者照片 （患者正面免冠照以及需整形部位清晰照）