凝血系统功能监及进展.docVIP

凝血系统功能监测及进展 第四军医大学唐都医院麻醉科 柴伟 自Macfarlane及Davies和Ratnoff分别提出凝血的瀑布学说后，人们对凝血过程有了较为全面的认识。认识到凝血是一系列血浆凝血因子相继酶解激活的过程，最终结果是生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。凝血过程一般被分为内源性凝血途径和外源性凝血途径（其中包括凝血的共同途径），两条凝血途径的主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同，XII、XI、IX及VIII，外源性凝血系统有组织因子(III)及因子VII，因子V、X是两者的共同通路。两条凝血途径并不是各自完全独立，而是相互密切联系，在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用。凝血过程分为三个阶段：凝血活酶生成阶段、凝血酶生成阶段、纤维蛋白形成阶段。血液凝固后，纤溶系统开始启动，完成纤维蛋白溶解其主要作用是将沉积于血管内外的纤维蛋白溶解。纤溶是正常人体的重要生理功能，它在清除血管和腺体排泌管道内形成和沉积的纤维蛋白，保证管道畅通，防止血栓形成，排除伤口或炎症灶内的纤维蛋白，促进伤口愈合等方面起重要作用。PT测定是在被检血浆中加入Ca2+和组织因子（组织凝血活酶），观测血浆的凝固时间。它是反映外源系统凝血因子筛选试验PT延长主要见于因子及纤维蛋白原明显减少和血中抗凝物质增多PT缩短见于先天性因子增多症APTT测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察其凝固时间。本试验是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验TT时间延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在纤维蛋白原降解产物(FDP)增多DIC、低(无)纤维蛋白原血症等TT时间缩短常见于血样本有微小凝块或钙离子存在据工作中的经验及临床医生的要求PT、APTT、TT、FIB临床应用可综合为凝血功能筛选试验使用PTAPTT、TT、FIB四个检测项目作为术前病人的常规检验口服抗凝药监控检查PT肝素治疗监控检查APTTTT。④溶栓治疗监控检查PTAPTT、FIB。⑤DIC的实验室检查筛查实验检查PTAPTT、PLT等项目μl仍有很好的凝血表现，而另外一些病人血小板计数较高但血小板功能很差。 ACT是用于体外循环术中监测抗凝状态和确保足够的肝素中和的一种较为可靠的监测手段，但ACT不能监测纤溶亢进、纤维蛋白原过少和血小板功能障碍。使用抑肽酶可以延长ACT值，因此ACT不能准确反映肝素的抗凝程度。 凝血的实验室检查 检查项目 正常值 临床意义 凝血酶原时间 (Prothrombin time，PT) 11~15s（Quick法） 超过正常对照值3s以上为异常，延长主要见于因子及纤维蛋白原明显减少和血中抗凝物质增多缩短见于先天性因子增多症延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在纤维蛋白原降解产物(FDP)增多DIC、低(无)纤维蛋白原血症等缩短常见于血样本有微小凝块或钙离子存在α°)(正常范围50°~60°)：TEG扫描图中从R到K值形成的斜角。它表示固态血栓形成的速度。该值减小见于低纤维蛋白原血症和血小板减少症。 最大幅度(MA)(正常范围50~60mm)：TEG描记图上的最大宽幅度，反映纤维蛋白血栓形成的绝对强度，它直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。血小板质或量的异常都会影响到MA值。 A60：扫描图上MA波幅后60min处的波幅 (正常值范围为MA－5mm)，测量血栓的溶解或退缩。 血栓溶解指数(CLI)：A60/MA×100(%)(正常范围85%)，反映由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失。 3、TEG的临床适用范围 TEG有优越的凝血监测功能： 可快速检测心血管疾病、术后、经皮血管内冠状动脉成形术(PTCA)、癌症、产科疾病和老年病人的血栓形成倾向； 检测血小板减少症、凝血因子缺乏症患者和使用肝素或香豆素后的低凝状态； 检测高纤维蛋白溶解症、弥漫性血管内凝血(DIC)、纤维蛋白溶解治疗和胎盘早期剥离等状态下的血栓溶解情况； 还可用于指导输血及用于监测试验。 因此凝血弹性扫描仪广泛应用于肝脏和心血管手术、重症监测病房、急症和创伤医疗中心、血液科与临床实验室和产科等，用于监测凝血功能。 在国内，中山医科大学附属一院率先引进TEG用来监测肝移植术及心肺转流术中的凝血状况，指导术中血液制品的输注。18例行原位肝移植术患者，其中TEG监测组8例，传统凝血指标监测组患者10例，两组患者术前凝血指标无差异，术中TEG组输注红细胞17±12.9单位，而非TEG组是26.7±23.8单位，两组比较差异显著(P0.05)；两组新鲜冰冻血浆输注量分别是18.3±12.5单位和26.7±24.1单位(P0.05)；总的液体入量分别是20.2±11.2 L和31.4±19.2 L (P0.05)。两组患者血小板的用量分别是14.1±13.7单位和20.8±12.8单位