申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表.doc

申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表 企业名称 药品经营 许可证号 企业地址 邮政编码 申报定点类别 企业申报事由及自查情况： 受理部门检查情况： 检查人签字： 年 月 日 受理部门审查意见： 盖 章 年 月 日  第二类精神药品经营企业申报资料 序号 资 料 内 容 1 申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表。 2 特殊药品申报企业基本情况登记表。 3 加盖企业公章的企业如拟由分支机构零售门店承担经营活动，应当出具法人委托书加盖公章拟从事第二类精神药品分支机构零售门店《药品经营许可证》、《营业执照》复印件分支机构零售专门管理第二类精神药品经营人员企业企业以及其工作人员最近2年内没有违反有关禁毒法律、行政法规规定行为加盖企业公章的储存仓库产权或租赁文件复印件，储存设施、设备目录，安全设施明细企业安全管理和向药品监督管理部门或其指定机构报送经营信息的网络说明材料和操作手册。  特殊药品申报企业基本情况登记表 填报企业： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局  填 报 说 明 一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。 二、企业基本情况 经营方式：批发或零售。 申报定点类别： 全国性批发 区域性批发 第二类精神药品制剂批发 第二类精神药品制剂零售 第二类精神药品原料药批发 药品类易制毒化学品批发 销售额及利税：填报前三年情况  企业名称 机构编码 地 址 邮政编码 许 可 证 编 号 许 可 证 有效期至 年 月 经营范围 经 营 方 式 申报定点 类 别 固定资产 原值(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 法人代表人 固定电话 单位传真 企业负责人 固定电话 E-mail 特殊药品 管理负责人 固定电话 移动电话 特殊药品采购人员 电话及身 份证号码 特殊药品经营部门 及电话 科室及 电 话 企 业 从 业 人 员 情 况 总人数 执业药师 从业药师 药师（中药师） 及以上 药 士 其 它 企业基本情况 特殊药品经营管理人员一览表 职 务 姓 名 毕 业 院 校 所 学 专 业 技 术 职 称 企 业 法 人 企业负责人 质量负责人 质量管理部门负责人 责人 特药验收人员 特药验收人员 特药管理负责人 特药采购人员 特药业务人员 特药业务人员 仓库专管员 仓库专管员  特殊药品管理文件、制度目录 序 号 文 件 名 称 编 号 页 数  所提交资料真实性自我保证声明 序 号 文件、证件、资料名称 页 数 谨请确认，本表所填报提交的文件、证件内容无虚假成份，如有虚假，愿承担一切法律责任。 申办人签字： 企业负责人签字：  安徽省第二类精神药品经营企业验收标准（试行） 　　 1、第二类精神药品经营企业验收检查项目共56项，其中关键项目9项（条款号前加“*”），一般项目47项。 　　2、关键项目如不合格则称为严重缺陷，一般项目如不合格则称为一般缺陷。验收检查时，根据不同的企业确定相应的检查项目，按照确定的比例计算不合格项目数。 　　3 、结果评定 项 目 结 果 严重缺陷 一般缺陷 通过验收 0 ≤9 0 10－18 限期6个月整改后，追踪验收 ≤2 ≤9 ≤2 10 不通过验收 2 0