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VIP会员登记表 申请项目名称： 基本情况 女性 姓名 出生日期 民族 身高 体重 腰围 血型 职业 居住地 联系电话 QQ 微博名 男性 姓名 出生日期 民族 身高 体重 腰围 血型 职业 居住地 联系电话 血压 QQ 孕育情况 女性 婚次 婚龄 怀孕次数 流产次数 末次流产时间 子女数量 首次分娩年龄 分娩方式 子女健康状况 男性 婚次 婚龄 子女数量 健康情况 女性 家族中遗传性疾病 是否贫血 过敏药物 月经情况 （初潮年龄、规律与否、周期、经量、行经时间、是否痛经） 最近三次月经情况 是否罹患过下列病症（变颜色） 人工流产史、药物流产史、自然流产史、停育史、发育异常、霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病、宫颈炎、宫颈糜烂、盆腔炎、外阴炎、外阴瘙痒、尿道炎、尿频、尿急、尿痛、支原体衣原体感染、白带异常、痛经、闭经、月经不调、功能性子宫出血、子宫肌瘤、乳房溢液、乳腺增生、输卵管阻塞或通而不畅、多囊卵巢、肥胖、高血压、糖尿病、甲状腺疾病、卵巢早衰、性传播疾病、性交痛、性欲低下、阴道干涩、多毛、腹部包块 男性 家族中遗传性疾病 高血压 过敏药物 同房频率 性功能状况 精液检查报告 （精子密度、精子ＡBC级比例、精液量、液化时间、畸形精子比例、白细胞及红细胞等） ? 罹患下列病症（变颜色） 脱发、发育异常、睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、尿道滴白、尿道口异常分泌物、尿道炎、尿频、尿急、尿痛、射精痛、逆行射精、阳痿、早泄、性传播疾病、肥胖、糖尿病 孕育计划 计划怀孕时间 避孕方式 试孕持续时间 曾做过检查 女性 检查时间、检查医院、检查结果、诊断、治疗经过、用药、治疗效果描述（可以转换成照片或扫描件，以时间排序作为附件传过来） ? 男性 检查时间、检查医院、检查结果、诊断、治疗经过、用药、治疗效果描述 目前孕育问题 女性 1. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 治疗情况 男性 1. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 治疗情况 ? 想要解决的问题 1. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 存在顾虑 （把你心中存在的顾虑和担心告诉我们） ★以上表格请认真填写，详细描述身体情况和之前的诊疗过程，这有助于医生全面判断病情。★如以前患有心肺肝疾病，告知医生知晓，有过敏体质或药物过敏史者，事先告知51yousheng@163.com，并告知您的咨询助理。