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艾滋病抗体检测确证实验室 资格审批申请表 申请单位： 地 址： 邮 编： 电 话： E－mail : 年 月 日填 江西省卫生厅 二○○七年制 一、实验室人员名单及基本情况： 姓名 性别 年龄 技术职称 从事病毒 检验时间 从事血清检验时间 HIV抗体确证检测上岗培训情况 备注 二、实验室仪器、设备情况： 仪器设备名称 牌号 型号 数量 购买日期 运转情况 核实者 酶标仪 洗板机 电脑 打印机 振荡器 恒温水浴（孵）箱 生物安全柜 灭菌器 普通冰箱 低温冰箱（-40℃） 低温冰箱（-70℃） 冷暖空调 离心机 加样器 5-50μl 50-200μl 200-1000μl 干湿温度计 时钟 摇床 真空抽滤器 注：1、仪器、设备表格不够可另附页 2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写 三、实验室条件（附平面图）： 清洁区 （有） （无） 半污染区 （有） （无） 污染区 （有） （无） 面积 M2 面积 M2 面积 M2 三区有无明显标识 （有） （无） 四、生物安全： 安全防护设施和用品 有 无 数量 核实者 水龙头（非手接触式） 冲眼设施 一次性口罩 一次性帽子 一次性乳胶手套 一次性隔离衣 一次性鞋套 护目镜 消毒液 污物桶 紫外灯 防四害设施 清洁区个人物品柜 地面、台面、墙面 耐酸碱设施 五、制度上墙内容（有则打√）： 1、实验室技术规程 □2、HIV抗体检测程序 □ 3、反馈与报告保密制度□ 4、安全操作制度 □ 5、废弃物消毒处理制度□ 六、检测资料登记本（有则打√ ）： 1、样品登记本□2、血清库登记本□3、废弃物处理登记本□4、仪器设备使用登记本□5、检测人员健康档案□6、意外事故登记本□7、设备（冰箱、恒温箱）温度登记本□8、差错登记本□ 七、SOP内容（有则打√ ）： 1、有样品的接受、登记和处理□2、检测方法和步骤□3、酶标仪、洗扳机、移液器的使用维护和校正□4、实验中的质量控制□5、结果解释与报告□6、保密程序□7、检测数据的记录与保存□8、追踪和处理□9、实验室的清理与消毒□10、实验室安全防护□ 八、申请理由： 申请单位（盖章） 年 月 日 九、初审意见： 组长（签字） 专家（签字） 年 月 日 十、省级复审意见： 国家级专家（签字） 省级专家（签字） 年 月 日 十一、省级卫生行政部门审批意见： 单位（盖章）