杭州市城镇基本医疗保险医疗困难互助救济申请表.docVIP

杭州市城镇基本医疗保险医疗困难互助救济申请表 编号 申请人基本情况 姓名 性别 人员类别 在职（ ）退休（ ） 个体（ ）协缴（ ） 户口所在 地址 实际居住 地址 联系电话 身份证号 市民邮箱 家庭成员人数 年家庭收入 元 年本人医疗费支出 元 困难家庭救助证类别 编号 证件有效期限 年 月 日 单位已 补助金额 人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： 所在单 位意见 （章） 年 月 日 申请医疗 补助基数 人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： 区医保经办 机构初审意见 （章） 年 月 日 初 审 补助金额 人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： 市医保经办 机构审核意见 （章） 年 月 日 兹收到杭州市城镇基本医疗保险医疗困难救济金 计人民币 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： 领款人签字（章）： 年 月 日 注：1、“所在单位意见”一栏，不属单位参保的人员可不予填写。 2、本表一式二份，申请人留存一份，市医保经办机构留存一份。