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江苏省健康促进学校申报表 申报学校（盖章）： 填表日期： 年 月 日 一、学校基本情况 申报学校全称 申报等级 学校地址 已获奖牌的种类及日期 校长姓名 联系电话 E-mail 校医室姓名 联系电话 E-mail 在校生数 专职健康教育教师 或保健教师数 教职工数 学校是否已被当地卫生部门命名为无烟学校 创建期间，学校 是否发生过集体食物中毒 是否发生过传染病暴发流行 是否发生过学生和教职工的重大伤残或死亡等意外事故 二、学校创建情况 创建工作领导小组 成立时间 创建工作实施小组 成立时间 组长姓名 小组成员数 组长在学校担任的职务 小组成员分别来自哪些部门 是否做过现状调查 是否已制定创建工作计划 一年中召开创建工作会议次数 有无会议记录 一年中组织健康促进活动次数 有无照片 创建工作资料是否设有专人管理 创建工作资料是否分门别类、建立档案 对照评价标准创建工作档案是否完整 三、学校申报简要理由 四、市教育局审核意见 公章 年 月 日 五、市卫生局审核意见 公章 年 月 日 六、省级专家组审查意见 组长签名 年 月 日 七、省健康促进学校工作指导委员会审查意见 公章 年 月 日  江苏省健康促进学校基线调查表（2013年版） （适用于中小学校） 填报学校（盖章） 填表日期： 年 月 日 评价内容 评价要点 分值 自评分及扣分原因 一、贯彻素质教育方针，树立“健康第一”的办学理念，以培养健康人才为学校的第一追求目标（3分） 1．80%以上的教职工能正确理解健康概念。 0.5 2．80%以上的学校教职员工树立“健康第一”办学理念。 0.5 3.学校通过基线调查发现主要健康相关问题，提出明确的切入点，开展创建工作。 1 4. 健康促进学校章程指标： 4.1 70%以上的教师、学生了解健康促进学校章程基本内容。 0.5 4.2 在学校显著位置展示；内容包括创建目标和保证措施。 0.5 二、制定学校健康政策,推动卫生与体育工作（ 24分） 1.把健康促进学校创建工作纳入到学校整体工作中： 1.1把健康促进学校创建工作纳入学校教育工作计划； 0.5 1.2有一名校级领导负责健康促进与健康教育工作； 0.5 1.3有校领导、骨干教师、校医、家长、社区成员等参加的学校健康促进领导小组； 0.5 1.4有定期的学校健康促进工作会议及活动记录。 0.5 2.配备数量足够的卫生保健人员： 2.1寄宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员，卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书；600名学生以下的非寄宿制学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。保健教师由现任具有教师资格的教师担任。 2 2.2卫生专业技术人员和保健教师应接受学校卫生专业知识和急救技能培训，并取得相应的合格证书。 0.5 3.制定教师控烟、学生禁烟相关政策。 0.5 4.制定政策保证学生每天学习时间（包括自习）：小学不超过6小时，中学不超过8小时，并有配套措施。 0.5 5.制定政策保证学生每天有一小时体育活动时间（包括课间操、课外活动），并有配套措施： 0.5 5.1 体育教师配备符合基本标准（国家学校体育卫生条件试行基本标准） 2 5.2 学校体育场地、器材配备符合基本标准（国家学校体育卫生条件试行基本标准） 5 6. 制定师生定期体检制度。 0.5 7. 根据本校实际情况制定并实施学生常见病防治工作计划，内容至少包括： 7.1防治工作目标 0.5 7.2采取的措施 0.5 7.3防治效果的评价 0.5 8.制定并实施传染病（包括艾滋病）的