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河南工程学院学生校外实习单位反馈意见表 姓名 性别 学号 专业 实习时间 年 月 日至 年 月 日 联系地址 联系电话 实习单位名称 地 址 联系人 电话 成绩考核： 实习单位鉴定意见 负责人签字（盖章）： 年 月 日 备 注 河南工程学院学生分散实习申请表 姓名 性别 学号 专业 实习时间 年 月 日至 年 月 日 联系地址 联系电话 实习单位名称 地 址 联系人 电话 申请理由及安全责任 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《河南工程学院分散实习管理办法》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核和毕业设计（论文）答辩。 申请人： 家长签字： 教研室意见 教研室主任签字： 年 月 日 系部意见 负责人签字（盖章）： 年 月 日 备 注 注：本表原件由系归档保管。 河南工程学院分散实习联系函