中医临床研究进展.ppt

第三节 证候临床研究的一般方法 一、研究对象的确定? 证候的临床研究，与其它临床研究一样，必须根据研究目的，确定研究对象的性质和范围及与之相应的证候标准、纳入标准和排除标准。必须确定现行、公认的病的诊断标准。? ? 由于证候标准与现代医学中的诊断标准一样，亦作为判别性指标而发挥其功能，故应能准确地将患病人群的这一状态与其他人群的另一状态区别开来。因此，证候标准一旦建立并被使用，应具有“黄金标准” 的特性。 使用该标准时，误诊（判）率和／或漏诊（判）率应降至最低。但是由于证候标准（宏观标准）主要由症状、舌象、脉象等软指标、定性指标所组成，其“黄金标准”的特性不尽满意，提高证候的“黄金标准”的性能，在具体应用现行证候标准时，进行观测者一致性的衡量，以减少偏倚、提高研究结论的真实性。? 证候“黄金标准”的建立，应立足中医学理论，吸取古今临床实践的成果，从广泛的文献调研和专家咨询入手。应用临床流行病学、数据统计学的方法，使证候标准的建立具有更严密的科学性 第三节 证候临床研究的一般方法 二、 对照组的设立? 证候的临床研究，对照组的设立，除遵循前述的一般原则外，还需结合证候研究的特点，考虑对照组设立的合理性，使设立的对照组能达到“对照”的目的。根据不同的研究目的，选择不同的对照方法。例如，为了探讨不同证候有关微观指标改变的异同，通常采用相互对照法；为了观测分析方-证-效，最好是选择随机双盲平行对照。 证病结合研究时，常需设立同病异证的对照和/或异病同证的对照，以比较、分析、推断有关的临床征象或微观指标的差异是否为证候的特征性（或特异性）改变。针对临床实践中，患病个体确有无证可辨的情况存在，必要时，可设立“有病无证”对照组。 第三节 证候临床研究的一般方法 三、 证候观测一致性的衡量? 证候及其包含的症状、舌象、脉象等均属于软指标或定性指标的范围。临床研究中，由于研究者的不同训练背景、经验，也由于生物个体的差异，不同的研究者对同一临床事件的观测结果，可表现为不一致；尤其是对软指标、定性指标的观测结果，不一致性更为突出。临床观测的不一致性，反映了临床资料和数据收集的不可靠性的一面，影响了研究结论的真实性。为了减少证候观测的不一致性，提高证候研究结论的真实性，对证候包括症状、舌象、脉象等一致性的衡量是十分重要的。 第三节 证候临床研究的一般方法 常用的判别观测一致性的衡量指标有： Kappa(K)值? ?Kappa(K)值：适用于计数资料的一致性评测。通过四格表的数据加以计算。Ｋappa值表明了两位研究者的观测值的一致有多大程度是由非机遇带来的，也即真正一致的程度。Ｋappa值范围在＋１与－１之间。若Ｋappa值0.6，表示一致性相当可靠。 组内相关可靠性系数（Intra-class Correlation Coefficient of Reliability,R）：用于计量资料（包括评分值）的两次重测或者多个评定者对多名病者评测的可靠性判断。其主要原理是通过方差分析比较组内方差和组间方差加以确定的。 第三节 证候临床研究的一般方法 四、证候微观指标价值的评测? 由于把证候作为机体的一种“综合反应状态”，对微观指标的选择及其价值的评价，从临床流行病学/DME方法出发，至少应考虑两方面的因素： 指标的相关性，主要从敏感（Sensitivity）、 特异度（Specificity）、准确度（Accuracy）加以综合评价； 多指标的综合判断，否则难以反映证候的本来面目 第三节 证候临床研究的一般方法 指标的相关性 1、敏感度? 指确有该证的病人，微观指标的结果为阳性的人数比例，乃是该指标能检出确有该证候的患者的能力 2、特异度? 指确无该证的研究对象中该指标测试的结果为阴性的人数比例，即该指标能正确识别全部未有该证的研究对象的能力。 3、准确度? 指该指标测试结果中正确部分（阳性+阴性）的比例 第三节 证候临床研究的一般方法 多指标的综合判断? 用多个指标联合测试的方法，以提高试验的敏感度和特异度。 联合测试的方法有两种，即并联测试和串联测试，亦称平行测试和系列测试。 1、并联测试：同时进行多项指标的测试，只要其中有一项阳性，即可认为有该证候的存在。 并联测试的敏感度与特异度可用下列公式计算：?联合敏感度=敏感度Ａ＋（１－敏感度Ａ）×敏感度Ｂ?联合特异度＝特异度Ａ×特异度Ｂ（敏感度Ａ示Ａ指标的敏感度，余类推） ２、串联测试：指连续进行多项指标测试，要求每项指标皆有阳性时，才认为有该证候的存在；而只要任何指标出现阴性结果，即终止该系列测试。该方法可以提高特异度。? 串联测试的敏感度与特异度可用下列公式计算：? 联合敏感度=敏感度Ａ×敏感度Ｂ? 联合特异度＝特异度Ａ＋（