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敬老院养老服务需求问卷调查 您好： 我是成都理工大学外国语学院的学生，为了解老年群体对养老模式的需求状况，特在贵院开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢您的参与。 说明：本问卷共有两面，请在每一个问题后,适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的身体情况：①能够自理 ②部分自理 ③不能自理 2、您60岁前主要从事什么工作： ①机关事业单位 ② 企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 ⑥其它 3、子女数量：（如果选①请跳过第6题）①无 ②1个 ③2个 ④3个以上 4、经济来源：（可多选） ①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费 ③政府或社会资助 ④ 养老保险 ⑤其它 5、您每月能够承受的养老费用： ①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④ 每月300-550元 6、您遇到困难最先想到向谁求助： ①家人 ②其他亲戚或邻居 ③朋友 ④ 社区 ⑤其他人 7、您对您所在的养老院目前所提供的社区居家养老服务满意吗：（如果不满意，请问为什么不满意？） ①满意 ②一般 ③不满意 ④没有享受 8、据您了解，目前您所在的敬老院提供的日间服务具体有哪些：（可多选） ①钟点工 ②日间照料 ③休闲娱乐 ④健身、保健 ⑤知识讲座 ⑦其他 9、您需要哪些养老服务项目：（可多选） ①家政 ②餐饮 ③康复 ④聊天 ⑤健身 ⑥娱乐 ⑦医疗保健⑧其他 10、您需要提供的敬老院精神文化生活服务：（可多选） ①举办兴趣班、培训班等 ②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚 ④其他 11、您希望所在敬老院需要在哪些方面提高养老服务:（可多选） ①健全服务设施 ②提高工作人员素质 ③完善服务项目④其他 12. 您现在每月需要自付的社保（包含医疗、养老、失业、住房公积金等所谓“四险一金”）金额为： 1). 没有 2). 500元以下 3). 500-1000元 4). 1000-1500元 5). 1500元-2000元 6). 2000元以上 13、关于养老保险，目前您不太满意的是： 1). 养老保险太少，不够养老 2). 退休养老制度存在不平等，不同单位不同性质企业养老金差别过大 3). 养老保险自付比例过高，负担重 4). 部分单位、企业还存在不给员工上养老保险的问题 14、您觉得您现在最需要什么？ 15、您现在最希望政府给您们做什么？ 再次感谢您的配合，愿您身体健康，万事如意！！！ 成都理工大学外国语学院2008.2009级英语三.四班全体同学 2010年4月 社区居民调查问卷 亲爱的社区居民朋友： 您好！我们是成都理工大学外国语学院的学生,为了把两会的民生政策送到千家万户，我们特意开展了此次专题调研活动，目的是准确了解广大社区居民生产生活中遇到的实际困难及问题，掌握社区居民所急、所想、所需和所盼，为区委、区政府制定相关政策提供依据。 填写本卷是不记名的，希望您不要有任何顾虑，实事求是地把您认为正确的选项填入( )内。 谢谢您真诚的合作！ 1、您清楚区委、区政府社区建设的重大举措吗？（ ） A 清楚 B 知道，但不全面 C 不清楚 2、您认为当前加快社区建设迫切需要做什么吗？（ ）（多选） A 加大公共基础设施建设 B 加强绿化，创造优美的生活环境 C 完善社区规划定位 3、您对社区交通秩序满意吗？（ ）（如果不满意，请问为什么不满意？） A 非常满意 B 基本满意 C 不满意 4、您对社区公厕等公共基础设施满意吗？（ ）（如果不满意，请问为什么不满意？） A 非常满意 B 基本满意 C 不满意 5、您认为社区最迫切要改变面貌的是什么？（ ） A 棚户区 B 空中乱线 C 社区的环境 D其它 6、您认为该社区建设最大的问题是什么？（ ） A 道路 B 绿化 C 交通秩序 7、您认为社区最让您自豪的城市建设成果是什么？（ ） A 空中乱线整治 B 社区环境整治 C 交通秩序整治 D 其它 8、您认为社区主要的环境问题是？（ ） A 渣土扬尘 B 空气污染 C 噪音污染 9、您对我区市容环境卫生管理状况有何看法?（ ）（如果不满意，请问为什么不满意？） A 满意 B 基本满意 C 不满意 10、您对道路及公共