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显微外科在骨科的应用三、周围神经伤的显微外科修复随着显微血管技术的进步，显微周围神经外 科有了新的进展。在显微镜下，可以准确地判断 周围神经损伤的性质和程度，并可解剖出每一神 经束。采用显微外科技术无疑可使神经缝合进 行得更为精细，可以从神经残端分离出各个神经 束，进行神经束膜缝合，从而更准确地对合与修 复。由于缝合的精确性及密接性，在相当程度上 可以防止结缔组织从周围侵人或血液流人缝接 处的间隙，避免过多剥离而引起术后神经水肿， 有利于神经纤维再生，而获得较满意的神经传导 恢复。DMJiHnoBa 1974年的实验证明：神经缝合时 断端有张力者，断端间形成较长的瘢痕，延长了 神经再生的时间，降低了神经再生的速度，甚至 发生缝合处不连接，而缝时无张力者，神经能重 建其完整性，并恢复受累肢体的功能。1975年 Teizfis等的实验结果说明：无张力的端对端缝 合，所获的神经再生效果最好，而神经修复处受 高度牵引者，只有极少址的轴索出现生长活动? 因此，认为神经缺损段较长者，为减少缝接处的 张力，偌进行自体神经移植。1972年Millesi报 道用显微外科技术成功地进行202次束间移植， 移植材料为自体腓肠神经和隐神经，可克服巨大 神经的缺损。周围神经损伤的显微外科治疗包括神经束间 松解术、神经束膜切开术及神经缝合术(包含神经 束间移植）。本节仅对神经缝合术的基本要求和 操作方法提出讨论。(一）周围神经显微缝合术的基本要求神经缝合术有传统的神经外膜缝合术及显微 外科的束膜缝合术。前者术后疗效为50%? 70%。后者优良率达88.9%，采用显微外科技 术缝接神经的优点是:①准确地分辨神经断端受 损部分，可彻底切除受损神经与瘢痕组织，为神经 再生创造有利条件。②手术操作精确、轻柔，可以 准确地穿缝神经束膜，不致刺人神经束内，损伤神 经纤维（图55-1-25)。③可清楚观察神经表面营 养血管及神经束走向朝神经断端神经束分布，有 利于将两个断面上的运动和感觉神经束做相应的 对合缝接。缝合后可使神经束不外露，外膜不内 翻。④微型无创缝合针线的表面光滑，组织反应 小，可减少瘢痕形成，有利于神经再生。各学者对 神经缝合有不同的观点：①认为外膜缝合优于束 膜缝合;②认为束膜缝合优于外膜缝合;③认为不 论何种缝合法，只要在手术显微镜下精细操作，彻 底切除瘢痕，束膜面对合精确，均可提高疗效;④ 认为应根据不同神经的不同节段，分别采用束膜 或外膜缝合。为提高周围神经缝合的疗效，有些学者研究 了周围神经干的感觉和运动神经束的分布状况 和鉴别方法，认为在手术显微镜下进行感觉与感 觉、运动与运动神经束的对应缝合，其疗效最好。 否则，如将感觉与运动神经束错位对合则将导致 完全失败。鉴别感觉和运动神经束的常用方法 有二 :一为生物电刺激法，此法分辨近侧端时，只 适用于局部麻醉病人，而对全身或区域阻滞麻醉 病人使用有困难；分辨远侧端时，伤后早期尚可 观察出肢端肌肉收缩反应，而晚期则肌肉无收缩 反应，难以鉴别。二为乙酰胆碱酯酶组织化学染 色法，虽可分辨感觉和运动神经束，但因操作时 间长，且对神经损伤时间较长者不易着色，无法 分辨其神经束的特性，因而在临床上未能推广使 用《有的学者进一步研究神经干自然分束的解 剖特点，主张根据周围神经在四肢不同部段，按 其自然分束的特点分别采用束膜缝合与外膜缝 合。周围神经的近侧段多为混合神经纤维，难以 分出感觉与运动神经束，故适宜外膜缝合，远侧 段常可分出感觉或运动神经束，宜于束膜缝合。 如果神经干断面上神经束与结缔组织的分列，以 神经束占优势者宜行外膜缝合，以结缔组织比例 占优势者适合束膜缝合。无论哪一种缝合，都应 采用无创伤针及尼龙线在显微镜下操作。根据 周围神经直径大小，可选用7-0,9-0或11-0的无 创伤尼龙针线。(二)周围神经显微缝合方法根据伤情及损伤段的部位，可有三种缝合方 式，即神经外膜缝合术、神经束膜缝合术及神经外 膜束膜联合缝合术。1.神经外膜缝合术在气囊止血带下进行 手术。从正常神经段开始显露神经干直到损伤段 神经。切除神经周围的瘢痕，用橡皮片牵引两端 正常处。用锋利刀片先切除近端神经瘤，再切除 远端的胶质瘤。切神经瘤时，从瘤体开始，每隔1 ?2mm切一刀，直到显露出正常神经束，即断面 呈现正常神经乳头为止（图55-1-26)。为使神经 断端对合尽童精确，应根据神经干断端的形状，神 经束在断面的布局，神经表面营养血管的部位等 作标志，将神经两端对合。在手术显微镜下，用 7-0或9-0无创尼龙针线进行神经外膜缝合。针 数根据神经干的粗细而定。以乳头不外露为原 则。缝合时避免神经扭转和产生张力。在张力下 缝合神经或缝合处断端有积血或血肿，形成机化， 都会妨碍神经再生（图55-1-27〉。2.神经束膜缝合术手术在气