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一般护理记录和危重护理记录书写 山西医科大学第二医院 护理部 薛 燕 护理病历的意义 1、病人诊治过程\护理过程的记录 2、法律证据 3、资料积累 定位： 客观病历 原则：1、 理解疾病及其诊疗方案和目标，逐条理解并确定医嘱的意义和要求，与各条医嘱对应，逐条回答执行情况和结果；不恰当、不明白、不清楚具体内容的医嘱要及时询问，避免错误. （例1，某专科护理常规 一级护理 产妇饮食 心电监护 持续低流量吸氧）。 2、 以病情观察、医嘱执行为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容。与医生及时沟通，保持与医疗行为的一致性。病情观察不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现. 3、 记录采用“三段式”：问题——处理——效果，针对问题，保持动态连续，不得因班次和人员更换而中断（例2，发热）。 4、 落实病历书写模板和护理常规。 病情变化时，按问题重要性，调整记录顺序：先紧急、后常规；先特殊、后一般；先目前状况、后其它状况。 5、 记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。（例5：生命体征正常；病情好转；发热，有伤口感染可能；与清理呼吸道无效有关；嘱咐病人大量饮水）。 6、描述忌语： 描述忌语：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）、拒绝治疗、无异常、大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房。 7、“八重视”： 重视专业知识和能力的提高（医学基础知识和诊疗知识、护理常规、操作规范等，知识、规范、技能-实际行为-记录在目标结果方面保持统一、一致、协调、有机结合）； 重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间； 重视医嘱的尊严和签字的严肃性，重要医嘱应答必须苛刻(意义、原理、规范、医嘱时间、内容、执行时间、结果)； 重视现存及潜在的特殊事件、紧急意外事件、危险、纠纷发生的时间、过程、汇报、处理及结果的记录（必要时在记事本上记录）； 7、“八重视”： 重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录（留置尿管和拔除尿管）； 重视有效性及风险性记录（关键环节） 重视记录客观、真实、准确、严谨、有余地； 重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性、整体性。 8、增加两个观念： 每一份记录、一句话、一个字都会是对簿公堂的证据，接受法官的评判(不涂改\不丢失:病历不过病人手)； 不执行护理常规及现场急救是渎职，无医嘱进行治疗性操作是违法（吸氧）。 9、增加一种技能： 评判违规-过失与病人情况的因果关系。 10、明确一个概念： 医疗事故：违规-过失——因果关系——损害（程度决定级别） 11、介绍一个技巧： 多看、多读、多写，掌握原则和重点，把握顺序和节奏 12、目标： 有重要的核心内容:体现正确的诊疗护理和康复过程 体现因果关系，可做为无过失依据 简洁条理-逻辑清晰-辨证理性-节奏流畅 模 板 一 般 入院、出院、预术、手术、特殊检查、危重、予产、分娩、脏器功能衰竭、发热、呼吸、血压、瞳孔、意识、排泄、睡眠等 例：入院记录： 性别-年龄-入院时间-入院原因-入院方式-生命体征-病情-特殊检查-重要治疗及初步处理-护理级别及注意事项-饮食-睡眠-入院指导 签字 专 科 外科护理记录： 年、月、日、时间 生命体征（最近一次） 手术后第 日-护理级别-一般情况-病情及并发症-主诉-医嘱落实及护理措施-其他护理措施及效果-功能锻炼-健康教育-其他 签字 抢救记录 1、抢救结束后6小时内(统一指挥\记录时间) 2、记录负责人/与医生共同回忆和记录（理解过程） 3、真实、准确 4、依据事实，对照、回顾、评判抢救规程（体现正确的、关键的抢救流程、手段、时限、药物及其计量），进行回忆和记录。如有偏差，说明原因、对策及结果(不要完全相信自己的记忆,自己对时间的感觉受多种因素的干扰,但抢救过程体现”争分夺秒”,你很可能冤枉了自己,给法庭提供了错误的证据) 5、符合逻辑和具体条件 6、正确执行规程\正确的救治过程是防范纠纷的根本 格式： 年月日时（24小时）： 最近一次生命体征。 （空两格）内容 例：2004年4月12日16：00： 8:00：T 365℃、P 80次/分、R 20次/分、BP 内容：