烧伤后的真菌感染课件.pptVIP

烧伤后的真菌感染 全身性真菌感染的疑难点: 全身症状不典型 实验室检查阳性率低 醒悟得晚 方法不对 治疗用药与细菌感染相反 烧伤合并真菌感染病例(1) 二军大于60年代初首先报道4例死于白色念珠菌的烧伤病例 三军大1964年报道血行播散性念珠菌感染的尸检阳性率达11.5% Mac Millian (1972):427例烧伤病人血培养阳性率为5.1%,而65例尸检中阳性率达21.5% 烧伤病人合并真菌感染病例(2) 患者XXX 生前27天表现全身感染症状 进行过28次血培养均为阴性 尸检时发现心脑肺肾多处念珠菌感染灶 烧伤病人合并真菌感染病例(3) 七十年代:某地区风行 中心静脉插管+静脉高价营养 置管长达10-20天 连续发生数例血行播散性念珠菌感染 其中一例尸检时发现静脉导管尖端示指大血栓,双肺布满圆形病灶,组织切片发现大量念珠菌 真菌感染逐渐增多的原因: 广谱抗生素的应用 宿主抵抗力降低（烧伤、高龄、糖尿病等） 更多、更复杂的医疗干预措施 免疫抑制 （抑炎/抗炎因子平衡失调） 烧伤创面广泛应用SD-Ag霜后，创面念珠菌的发生率增高10倍以上 诊断技术提高 Patients at high risk Non-Neutropenic Acute renal failure Parenteral nutrition Anti-anaerobic agents Intralipid agents Prior surgery Indwelling triple-lumen catheters Neutropenic Cancer Transplantation Broad-spectrum abti-anaerobic antibiotic use Prior vancomycin use Immunocompromised state Surgery Indwelling catheters 真菌存在的方式 寄生（常驻菌）：如白色念珠菌 存在于日常环境中：如曲霉菌、毛霉菌 真菌种类 念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 双相真菌（如组织胞浆菌） 新型隐球菌 寄生型念珠菌的种类 白色念珠菌 约90% 非白色念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 光滑念珠菌 反复感染的患者有向非白色念珠菌转变的趋势 白色念珠菌 形态 寄生菌：酵母相 致病菌：菌丝相，侵袭体 生长依赖许多条件 对酸度要求不高，pH1－pH10的体外条件均能生长 寄生型念珠菌 常存在于肠道内容物中，无临床症状 能检测出，但少数克隆仅能在培养中观察到，直接制备的标本中看不到 侵袭性(系统性)念珠菌病 口腔、食道、创面念珠菌病－约90%为白色念珠菌 侵袭性念珠菌病（念珠菌血症）－50%为白色念珠菌 念珠菌脓毒血栓性静脉炎 系统性念珠菌病的发病诱因 免疫抑制：IgM正常或升高，白细胞系统、网状内皮系统、补体系统功能抑制 长期或大剂量应用广谱抗生素或联合使用抗生素 静脉高营养治疗 微生态失衡对侵袭性念珠菌病的作用 实验研究： - 160只大鼠，注射苯唑西林、庆大霉素 - 肠道管饲标记的白色念珠菌 - 结果：1小时内脏（肠淋巴结、肝、脾、肾）标记菌总检出率达30%，6小时达70%，提示肠道内念珠菌过度生长很容易播散全身； - 尿液直接镜检的检出率为40%，尿培养检出率21.8%，血培养检出率8%。 烧伤后常见的念珠菌病灶和入侵门户 口腔黏膜 肠道 呼吸道 尿路---尿中念珠菌培养阳性是全身血源感染的 征象之一 创面---创面出现大量念珠菌往往是烧伤病人终 末期的征象之一 静脉---化脓性栓塞性静脉炎、心内膜炎 侵袭性念珠菌病的症状 高热和寒战 心率快，高于体温的曲线 吞咽困难 创面出血点、虫咬状、色暗淡、皮片不长 尿液沉淀见菌丝 类白血病反应（白高、幼粒、红低、P正常、IgM升） 视网膜和脉络膜上有白色、闪光的圆堤状病灶 口腔黏膜灰白色白膜 侵袭性念珠菌病治疗 首次阳性血培养时开始治疗 拔除插管！！ 不治疗，死亡率为40-60% 10-15%可发生转移：骨髓炎、眼内炎 持续血培养阳性 如有深静脉插管，应警惕脓毒血栓性静脉炎 侵袭性念珠菌病治疗 停抗生素、激素 混合感染时选敏感的窄谱抗生素 选择有效抗真菌药物 创面暴露、干燥、碘酊涂病灶 尽早手术切痂 曲霉菌感染 孢子很小，能吸入到肺、额窦和上颌窦 在粒细胞减少时 侵袭性曲霉菌病 慢性坏死性曲霉菌病 副鼻窦感染：可能侵袭脑部 史济湘等1982年报道： 4例播散性曲霉菌感染侵入肺、肠道、脑、心、肾、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散 曲霉菌 生存方式 在环境中广泛存在 主要与泥土、腐烂蔬菜、家庭垃圾等因素有关 种