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佛山市三水区妇幼保健院新药申请表 申请科室： 编号： 通用名（中文名和英文名）： 商品名： 首次申购量： 批准文号注册证号： 是否专利药品：□是 □否 剂型： 规格： 单位： 供货价（元）： 零售价（元）： 挂网入围情况：□ 是 挂网ID号： 否 新药 是否基本药物：□是 □否 是否医保药物：□是 □否 生产厂家： 经济性质：□国产 □合资 □进口 代理商： 联系人： 电话： 经销商： 联系人： 电话： 已使用该药的三甲医院： 本院在使用的同类品种： 申请理由：（包括但不限于：该药是否在疹疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？） 建议淘汰品种： 科主任签名： 年 月 日 药剂科意见： 药剂科主任签名： 年 月 日 药事管理与药物治疗学委员会意见： 药事管理与药物治疗学委员会（副）主任签名： 年 月 日 注：1、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。 2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。