海南省麻醉药品、第一类精神药品购用计划申请表.docVIP

海南省麻醉药品、第一类精神药品购用计划申请表 申请单位 法人代表 单位地址 申请日期 海南省卫生厅制 海南省麻醉药品、第一类精神药品购用计划申请表 药品名称 规格 剂型 计量 单位 上年度 实际用量 本年度 申请用量 审核 用量 批准 用量 医疗机构公章 医疗机构负责人签章 签字： 药学部门负责人签章 签字： 采购人员签章 签字： 联系人 联系电话 市县卫生局审核意见 盖章 签名： 年 月 日 省卫生厅审核意见 经办人意见： 审批办主任意见： 签名： 签名： 盖章 年 月 日 年 月 日 填 写 说 明 1、申请表一式四份。可从海南省政府政务服务中心网站或海南省卫生厅网站上下载使用。网址： 2、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 4、本书由申请者填写后交海南省人民政府政务服务中心省卫生厅审批窗口。 5、本申请表一式四份，省级、县级卫生行政部门、医疗机构和麻醉药品经营单位各存一份。 6、医疗机构凭本表和麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购用麻醉药品、第一类精神药品。