葫芦岛市城镇职工基本医疗保险.docVIP

葫芦岛市城镇职工基本医疗保险 异地安置及长期驻外申请表 姓　　名： 社会保障卡号： 申请日期：  姓 名 性 别 出生年月 近期一寸 照 片 社会保障卡号 异地居住地详细地址 异地居住地邮政编码 联系电话 收款人全称 （选填） 收款账号 （选填） 汇入地点 （选填） 汇入行名称 （选填） 居 外 原 因 □ A 退休职工本人在外地定居 □ B 退休职工配偶/子女在外地定居 □ C 退休职工由在外地定居的亲属长期赡养或照顾 □ D 退休职工投奔外地现役军人的配偶/子女 □ E 在职职工驻外工作 本人身份证复印件粘贴处 选 择 异 地 定 点 医 院 医院级别（ ） 医院 名称 非营利性定点医疗机构 （加盖公章） 联系 电话 联 系 人 医院级别（ ） 医院 名称 非营利性定点医疗机构 （加盖公章） 联系 电话 联 系 人 医院级别（ ） 医院 名称 非营利性定点医疗机构 （加盖公章） 联系 电话 联 系 人 异地居住地医疗保险 经办机构盖章 原参保单位盖章 葫芦