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容量管理与评估 平江县第一人民医院 何如平 水是生命之源 水是机体重要组成成分 及生命活动的必需物质。 水平衡的生理 人体内水占体重比例： 成年男性：55%~60% 肌肉组织较多 成年女性：45%~55% 脂肪组织较多 男人才是水做的！ 对于儿童、婴幼儿、新生儿，年龄越小，水占体重的比例越高，其多于成人的部分主要是细胞外液。新生儿高达80% 体液的组成 体液的分布 人体内环境稳态 危重病诊治的共同临床基础： 内环境的平衡与稳定----内环境紊乱 内环境的稳态 水、电解质平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 渗透平衡紊乱 水生理需要量及其排出 水平衡失调 容量评估 容量评估与平衡至关重要 怎样评估？ 临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？ 细节决定成败 根据临床表现判断容量状态 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化 根据临床表现判断容量状态 根据临床表现判断循环状态 根据临床表现判断容量状态 因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 速尿 因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音 液体治疗 对容量状态的评估 临床表现 中心静脉压(CVP) 何谓中心静脉？ ？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期及ICU监测中，为麻醉医生的基本技能之一。 中心静脉压（CVP) Central venous pressure,CVP 是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及上下腔静脉胸腔段的压力---诊断学教材） 是反映右心前负荷的指标 中心静脉压的组成： A.右心室充盈压 B.静脉内壁压（即静脉内血容量） C.静脉外壁压（即静脉收缩压和张力） D.静脉毛细血管压 SO：CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关正常值：5~10 cmH2O（有的教材是5~12 cmH2O）CVP 2~5cmH2O，右心房充盈欠佳或血容量不足CVP15~20cmH2O,右心功能不良或血容量超负荷 影响CVP的因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性 过高： CVP15~20cmH2O(1.5~2kPa) 过低： CVP2.4cmH2O(0.24kPa) 血容量不足：失血，缺水 血管扩张 血管收缩扩张功能失常：败血症 CVP与右心前负荷 CVP不能预测扩容反应 CVP不能预测扩容反应 有关CVP的说明 正常人坐位时 CVP 0 mmHg 心输出量和血容量正常 无需输液治疗 有关CVP的说明 在运动达最大限度时, CVP 5 – 6 mmHg, CO 20 L/min 此时CO和血容量均达最大值, 但CVP并未升高 CVP与右心前负荷 导致CVP降低的原因 心功能改善 静脉血管阻力增加 平均循环充盈压(MCFP)降低 血容量丢失 血管容量减少 根据CVP判断容量状态 低CVP 低血容量 血管扩张 补液 高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高 补液? 对容量状态的评估 临床表现 中心静脉压(CVP) 容量负荷试验 为何需要快速补液 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 容量负荷试验 – 液体选择 基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性 容量负荷试验 – 输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 – 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min 容量负荷试验 – 目标 取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸? 容量负荷试验 – 安全限度 快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP 容量负荷试验 – 测定时间 间隔10 min 持续监测 医生 vs. 监护仪 鉴别某些波动的指标变化(房颤) 及时发现不良反应 容量负荷试验 – 判断标准 每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mm