PHQ多中心评估表 xfz.docVIP

身心状况调查表（PHQ） 姓名: 性别:①男 ②女， 年龄 岁； 居住地:①城市；②乡镇；③农村 请根据自己的实际情况，在相应选项前的数字上打钩 或 在横线上填写内容： 1.婚姻状况：①未婚； ②已婚； ③离婚； ④ 丧偶； ⑤再婚; ⑥其他: 。 2.居住情况：①独居； ②与家人同住（指三代内，总人数: 人）； ③ 与亲戚同住（亲戚指 ，总人数: 人）； ④与其他人同住（其他人指 ，总人数: 人）。 3.教育状况：①未受过全日制正规教育; ②小学水平(1-6年); ③初中或初中中专水平(6-9年)； ④高中或高中中专水平 (9-11年)； ⑤大专； ⑥大学； ⑦研究生。⑧其他: 。 4.职业状况：① 全职工作(包括自己雇佣自己)； ② 半职工作(包括自己雇佣自己); ③ 家庭主妇（主男）； ④ 退休后没有再工作； ⑤ 失业在家； ⑥ 学生; ⑦其他: 。 5.信仰：①中共；②民主党派；③佛教；④基督教；⑤伊斯兰教；⑥没有信仰；⑦其他: 。 6.经济状况：家庭每年毛收入估计 万 千元。相比当地属于: ①高；②一般； ③低。 7.你对经济状况满意度：①非常足够；②足够；③普通； ④不足够；⑤ 非常不足够。 PHQ-9自我感觉 指导