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外国留学生语言生长期项目申请表 Application Form for International Students ICES Semester Year Long Program 请申请人用中文或英文清楚地填写以下诸项，并打印。不接受手写。不能缺项填写，没有的请写“无”。 Please fill in the form clearly and print it. Handwriting is not acceptable. Please write None if not applicable. 护照名 （英语） Full Name in English according to your passport 姓 Family Name: 照片 PHOTO 中间名 Middle Name: 名 Given Name: 中文名 Chinese Name 必须填写，不超过6个汉字。 This must be filled in no more than six characters. 国籍 Country of Citizenship 性别 Gender □ 男 Male □ 女 Female 出生日期 Date of Birth 年/Year 月/Mon 日/Date 出生地点 Place of Birth 国家Country _______________________ 城市 City _______________________ 护照号码 Passport No. 护照有效期 Passport valid until 年/Year 月/Mon 日/Date 婚姻状况 Marital Status 宗教信仰 Religion 职业 Occupation 工作/学习单位Employer/Institution 电话 手机 Tel Cell phone 电子邮件 E-mail 本国住址 Home Country Address 邮政编码 Zip Code 电话/传真 Tel/Fax 通知书邮寄地址 Mailing Address for the Admission Package 请务必认真填写通知书邮寄地址，一旦确认将无法更改。（Please take extra care in filling in the receiving address. Once you have completed the application process, the address won’t be changeable.） 收件人 Receiver 邮政编码 Zip Code 电话/传真 Tel/Fax 推荐单位 Recommended by 联系人 Contact person 联系地址 Address 电话/传真 Tel/Fax 学习经历（从中学起填写） Educational background（From Middle School） 学校名称 Institutions 在校时间 Years attended (from/to) 主修专业 Field of study 所获文凭 Diploma received —— —— —— —— —— —— —— —— 语言能力，请用“好，一般，不会”评价。 Language proficiency（Good/Average/None） 汉语Chinese □None or almost none □Beginner □Intermediate □Upper