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危险化学品经营许可证 申请表 申请企业全称 注册地址 仓储地址 法定代表人 电 话 经 办 人 电话 填报日期 嘉兴市安全生产监督管理局 制样 二〇一二年十二月 申请表填写说明 1、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印，同时要制作电子文档。 2、本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 3、本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。 4、本表中的“经济性质”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。 5、本表中的“申请经营方式”填写“批发（储存）”、“批发（直拨直销）”、 “零售”。 6、本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 7、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：“品名”应为《危险化学品名录》（2002版）和《剧毒化学品目录》(2002年版)中的化学品名称；企业若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为剧毒品、易制爆品、非药品类易制毒品，请在相应栏目表格中打“√”。 8、申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。 企业名称 注册地址 邮政编码 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 经营地址 产权 是否进入市 场 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 法人类型 法定代表人 (主要负责人) 电 话 经济性质 申请经营方式 企业网址 企业邮箱 主管单位 工商登记 机 关 工 商 注册号 安全主管人 电 话 传 真 职工人数 技术管理 人 数 安全管理 人 数 注册资本 万元 固定资产 万元 上 年 销售额 万元 储存地址1 建筑结构 建筑面积 m2 储罐结构 储存能力 m3 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 储存地址2 建筑结构 建筑面积 m2 储罐结构 储存能力 m3 所在区域 市 县(市、区) 乡镇(街道) 成品油 零售证号 发证日期 发证单位 成品油 批发证号 发证日期 发证单位 安全评价 机构名称 安全评价 报告编号 安评时间 主要管理 制度名称 主要安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 品 名 危规号 有无 储存 储 罐 区 液体储量 （t） 固体储量 （t） 剧毒 化学品 易制爆品 非药品类 易制毒品 储罐 数量 单罐容积（m3） 申请经营危险化学品范围内容如填不下，可附页，但须盖章。 经营企业法定代表人或负责人意见： 签名： 年 月 日 经营企业承诺: 我企业所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。 年 月 日（章） 以上由申请企业填写 县级安全生产监督管理局承办科室意见： 负责人签字： 年 月 日 县级安全生产监督管理局意见： 负责人签字：