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中国广州分析测试中心 登记号： 样 品 剖 析 委 托 登 记 表 委 托 方 信 息 委 托 方 报告抬头 与委托方相同 其他： 发票抬头 与委托方相同 其他： 地 址 联系电话 联 系 人 E-mail 传 真 邮政编码 委托方信息与 登记号相同(同一委托方一次送2个以上样品时，从第2个样品起填写) 样品信息 样品名称 样品来源 委托方送样 服务方抽样 用途、 可能成分、 及大致含量 性 状 颗粒 粉末 胶囊 块状 片状 棒状 膏体 乳状液 悬浮液 粘稠液 普通液体 颜色： 危 险 性 无危险性； 危险性未知； 有以下危险性： 易爆 易燃 刺激性气味 氧化性 毒性 感染性 放射性 腐蚀性 磁性 保存条件 常规 避光 低温(℃) 其他： 样品信息与 登记号相同(同一委托方一次送2个以上样品信息相同的样品时，从第2个样品起填写) 委托要求 A 常规样品剖析，检测样品中的组分及其半定量结果 按组分计：第一个组分1500元，每增加一个组分加900元，高分子以单体个数计，封顶6000元/样 预付1500元/样 B 选择性检测样品中的一个或几个组分 按组分计，2000元/组分 预付2000元/样 C 复杂高分子、染料等难度大的样品剖析 协议价格，6000～50000元/样 预付50% D 协助产品配制，包括剖析、咨询、建议 协议价格，10000～50000元/样 预付50% E 产品技术开发 协议价格，50000～150000元/样，难度特别大的另议 预付50% F 工业诊断、故障分析等 协议价格，6000～50000元/样 预付50% G 微量异物鉴定 协议价格，2000～10000元/样 预付2000元/样 H 其他： 协议价格 预付50% 请在选择的委托要求的字母前的方框中打钩；选择H时，请填写具体内容。 服务要求 余样处理 由委托方取回 由服务方处理 其他： 报告份数 份 完成时间 微量异物鉴定：标准时间(14天) 7天加急 (加收50%) 3天加急(加收100%) 协议时间： 天 其他剖析类别：标准时间(30天) 15天加急 (加收50%) 7天加急(加收100%) 协议时间： 天 报告格式 通用格式 英文(加收50元) 中英文(加收50元) 附样品照片(加收50元) 报告发送 委托方自取 快递到付 快递已付(每件加收25元) 挂号邮寄(每件加收10元) E-mail 传真 结算方式 现场结清 预交费 　元(已开发票 已开收据 汇款) 定期结算 从预付款中抵扣 服务费用 预付测试费 元，其他费用： 元，实际测试费 元(实验室填写) 提 示 1. 除委托要求E外，其他测试结果仅供参考，不保证仅依据所提供的测试结果直接进行的复配、生产等活动取得成功。 2. 预收费用先开收据，委托方在取报告时应交回收据，并补交剩余费用后一起开发票。 备 注 此委托登记表为双方委托测试服务的契约，请委托方经办人核对填写内容无误且同意剖析服务通用条款(本表背面)后签字确认。 委托方经办人/日期 服务方经办人/日期 中国广州分析测试中心剖析服务通用条款 服务方根据本委托服务登记表中委托方提出的委托任务及服务要求提供测试服务，按约定方式发送测试报告、处置测试完毕的样品。委托方按测试要求向服务方提供合法、适用、适量的样品并支付测试费用和其他相关费用。 本委托服务登记表的更改应以书面方式进行。更改要求由委托方代表人签字或单位盖章，经服务方重新进行合同评审后认为可行的，才进行协议更改。协议更改后即按更改后的协议执行，测试时间从更改协议生效时重新计算。 服务方承诺保护委托方的机密信息和所有权，未得到委托方的书面同意，服务方不向任何第三方复制、发布或披露。 委托方应预先通知服务方任何与委托服务有关的实际或潜在的已知风险或危险，如辐射，有毒或有害或爆炸性元素或物质，环境污染物或毒物等，并承诺所委托之样品符合国家法律的要求。 委托方应尽可能提供给服务方有关委托项目的必要信息，特别是“应用领域及可能成分”，以便所需服务有效开展。 委托方应在委托服务登记表中明确委托服务要求。完成测试所采用的技术方法由服务方决定，服务方不向委托方提供测试技术方法