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江苏省中医临床诊疗中心 申 报 书 单 位 名 称： 申请诊疗中心名称： 申 请 日 期： 江苏省中医药局制 2013年5月 填 写 说 明 一、在填写申请书之前，应仔细阅读《江苏省中医临床诊疗中心管理办法（试行）》和本填写说明。申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，电子打印。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 二、申请资料的时间范围为前三年的，指申报当年前三个自然年份。需要填写现状资料的，请填写当前数据。有时间明确要求的，按要求填写。 三、区域外病人数比例确定原则为：其“区域”为机构所在设区的市级行政区划范围。 四、“申报中心技术优势和中医药特色”，应陈述本专科、专病建设发展情况，医疗服务能力、服务水平、辐射能力，技术优势及临床应用情况，学科带头人知名度，专科人员结构及梯队状况、论文发表及科研成果获奖情况，现有的主要设备、设施及使用情况等，重点阐述中医优势病种、特色疗法、院内制剂和学术创新等。 六、“技术队伍情况”指申报中心当年在科室工作人员的情况，所有医护人员必须为执业注册在本单位的人员。 七、中心负责人可与学科带头人为同一人，学科带头人可有多人。如有多人，可以自行填写。 八、近三年开展的科研工作情况”指：承担国家级、省部级、厅局级科研课题的情况，且必须为第一课题单位。 九、“近三年来获科技成果奖情况”指：获得市级以上科技进步奖的情况。 十、“发表论文”指近三年本科室人员发表的研究论文（仅限于第一作者或通讯作者的论著、综述）。 一、医疗机构综合情况 医院名称 医院等级 人员总数 人 卫技人员数 人 副高以上人员数 人 医疗设备总值 万元 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 床位总数 张 年出院人数 人 病床使用率 ％ 平均住院日 日 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用/人次 元 门诊中医治疗率 ％ 病房中医治疗率 ％ 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％ 二、申请中心所在科室基本情况 科室（专病）名称 设置时间 国家中医药管理局重点学科 是 □ 否 □ 确认时间 国家中医药管理局 中医药科研实验室 三级 □ 二级 □ 确认时间 国家级中医重点专科 是 □ 否 □ 确认时间 省级重点专科或建设单位 是 □ 否 □ 确认时间 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 床位数 张 年出院人数 人 病床使用率 ％ 平均住院日 日 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用 元/人次 门诊中医治疗率 ％ 病房中医治疗率 ％ 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％ 收治急危重症比例 ％ 收治疑难病症比例 ％ 随访病人数/年 人次 区域外病人数比例 ％ 三、申报中心技术优势和中医药特色 可附页 四、技术队伍情况 人员 总数 平均 年龄 正高 副高 中级 初级 院士 博导 硕导 博士 硕士 学士 医 生 总人数 执业医师人数 执业助理医师人数 中医执业（助理）医师比例 中西医结合执业（助理）医师 比例 民族医执业 执业（助理）医师比例 临床执业 （助理）医师 比例 其他执业 （助理）医师比例 中 心 负 责 人 姓名 性别 年龄 学历、学位 硕、博导师 职称 专业类别 在相关专业社会团体任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 学 科 带 头 人 姓名 性别 年龄 学历、学位 硕、博导师 职称 专业类别 在相关专业委员会任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 专业工作简述（含技术专长等）： 主 要 技 术 骨 干 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 其 他 主 要 人 员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 可续页 五、近三年开展的科研工作情况 项目名称 立项时间 课题来源 经费 (万元)