护理文件书写规范hlb.pptVIP

※手术前准备护理记录 患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。 ※前夜护理记录 患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适 ※术晨护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命体征异常或经期者报告医生） 患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。 术毕回病房护理记录 (一般护理记录单) 患者术毕安全返回病房，转入《危重护理记录单》。 （危重护理记录单） 患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术，术毕于XX时XX分(方式)XX回病房，神志XX、精神XX、刀口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常），患肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色XX，质XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予XX （医嘱内容），无不良反应 停心电监护护理记录 患者神志XX，伤肢刀口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉XX，患肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅（或负压引流管保持通畅），遵医嘱停心电监护，转入《一般护理记录单》 几种常见病情记录 拔尿管的护理记录 患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml ,观尿色XX，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。 使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录 患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。 输血的护理记录 患者神志XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。XX 与XX两位护士核对无误后,现为病人输入XX型XX血XXml,限速为15滴/分，无不良反应。(输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为40—60滴/分并记录) 护理部 马玉莲 一、现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 各种交接单 临床路径护理篇 护理记录 入院评估单 一般患者护理记录 危重患者护理记录 特别项目护理记录单 要求归入病历的护理文件 1完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件 2规范护理记录是维护护患双方合法权益 3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据 规范护理文件书写的 重要性 二、规范护理文件书写的 原则及要求 (一)原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。