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第34章 医疗服务筹资和提供中的公平性 ADAM WAGSTAFF School of Social Sciences, University of Sussex, Brighton, United Kingdom The World Bank, Washington DC, USA EDDY VAN DOORSLAER Department of Health Policy and Management, Erasmus University, Rotterdam, The Netherlands 1.引言 在卫生领域，经济学家们公认的一个重要政策目标是公平性，但在不同的国家或同一国家的不同时期，经济学家对公平性问题表现出不同程度的兴趣，这些差异一方面源自于当政者的态度，例如，美国学者对医疗服务公平性关注度较低，一个重要的原因是美国的政策制定者不像其他OECD国家那样重视这方面的公平性。另一方面，经济学界对有关公平性研究的定位存在差异，一些国家的经济学家仍然认为公平性研究本质上应该是基于规范研究方法的，这使得很多研究者刻意回避此类研究，所幸越来越多的学者开始认识到，尽管公平性的本质研究是规范性问题，但其他很多方面的问题仍是实证研究的范围，如公平性是否达到，公平程度是否有改进，或不同卫生政策下公平水平的比较等。但不管差异如何，一个不可否认的事实是，无论政策制定者还是经济研究领域的学者，都对卫生服务筹资和提供的公平性问题表现出了强烈的兴趣。 本章对这一主题下经济领域的文献进行了回顾，偏重于对实证研究的成果进行总结，特别是比较性的实证研究，因为对于政策制定来说，系统间的比较研究比对一体系的孤立分析更有意义。当然，下面的第二部分不全面地讨论到了公平性的本质问题，这仅是为后面实证内容的展开提供哲学背景。另外，从地域看，限于对发达国家研究成果的总结，尽管对发展中国家进行的研究已在发展中[1-5]，但还只处于初级阶段。 在接下来的第二部分，将讨论公平性的本质，当然，正如上面提到的，仅是一个背景性的非全面的介绍，第三、四、五部分关注医疗服务筹资、提供的公平性，以及健康不公平等问题，第六部分给出结论。 2. 对公平性的解释 2.1 公平性的界定——初探 关于卫生领域公平性的问题，已经达成很多共识。在理论方面，社会公正方面众多的理论都可以用到医疗服务公正问题上，Gillon认为一些方面甚至在卫生领域具有更大的适用性和可接受性[7]。在实践方面，通过OECD国家有关公平性政策的说明可以发现，政策制定者对公平性的含义存在广泛的共识[8, 9]。另外，来自于拥有不同卫生体系国家的学者在研究中采用了相同的概念。 2.1.1 社会公正和利他主义 首先要明确，医疗服务的分配目标一般源自于两个方面：一是公平性或社会公正，二是利他主义或同情心。这两个方面常常被混在一起，但正如Culyer和Goodin强调的，它们有很大差别，并对卫生政策有不同的影响[10, 11]。 利他主义（同情心）和偏好有关，有同情心的个体往往能从他人获得医疗服务中获得效用[10]。富有同情心的个体偏好于看到有需要的个体得到医疗服务，并愿意做出牺牲以保证这些人能够真正得到治疗。牺牲多少取决于他们的在乎程度（这又取决于他们的收入）和提供医疗服务的成本。另外，有同情心的个体还能从为他人提供医疗服务中获得效用[12]。至于人们愿意拿出多少收入来为他人提供医疗服务取决于他们能够从这一行为中获得多少效用（这又取决于他们的收入）和提供医疗服务的成本。 社会公正（公平性）与偏好无关，它源于作为一个人应该拥有的权利所形成的一套准则得出。难点在于如何保证社会公正不受个人利益的影响，一个做法被人们称为“无知之幕”[13]。这是指将利己主义的个体放在一个“初始位置”，使他们不清楚自己在社会中占据的位置，在这一情况下在个体中达成的关于公平的规则才被认为是真正公正的。当然，“无知之幕”的做法并非达到真正公平的唯一方法，Barry指出公正可以通过建立一系列准则更简便地达到，这些准则必须是能够在公平的基础上得以证明的。[14] 公平性和同情心背后不同的动机对医疗服务政策至少有三点重要的启示。首先，出于社会公正的卫生资源分配决定不能受成本的影响，公正要求不论对社会其他成员造成何种牺牲，都要提供一个公平的保障模式[10]。第二，公平和效率在一定程度上会产生冲突，由同情心产生的有效率的再分配计划不一定是公平的，而完全公平的计划也不一定富有效率[10]。第三，由两种路径导出的再分配规则不同。当然，由于所处的立场不同，即使是在一种路径内部也会产生分歧，例如，同情心的路径会带来不同的规则，取决于是关心医疗服务消费的绝对水平[15]，还是消费水平与平均水平的偏差[16]，抑或健康本身[10]。 2.1.2 公平性（社会公正）及其意识