城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷.docVIP

江苏大学文法学院毛中特社会实践问卷调查 您好，很抱歉打扰您的宝贵时间。我们是来自江苏大学的社会实践小分队，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，现在想请您抽出宝贵的几分钟为我们做一个调查问卷，请您尽可能真实的选择，谢谢！ 调查日期： 调查人员： 审核日期： 审核人员： 问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在您认为合理的答案序号上划“√” 您的年龄 周岁 您是否是镇江本地人 1）是 2）否 3. 您的文化度 1)文盲半文盲 2）小学 3）初中 4）高中或中专 5）大专或本科 6）研究生或以上 4. 您的职业 1）国家机关及事业单位人员 2）企业职工 3）商业服务人员 4）医疗卫生人员 5）教育工作者 6）交通运输人员 7）离退休人员 8）个体私营者 9）学生 10）无正式工作人员及无业人员 11）其他，具体为＿ 5 .您的家庭年人均收入 1）1万 2）1—2万 3）2—3万 4）3-4万 5）4万以上 6. 您选择医疗机构的标准是（可多选） 1）医疗机构离家近 2）价格便宜 3）医疗技术好 5）医疗机构服务态度好 设备条件好 7）医院是否有熟人 8）其他 7. 您一般的常见病（如感冒发烧）就诊的医疗机构为 1）社区卫生服务中心 2）市二级医院 3）市三级医院 4）省级医院及以上 8. 您认为您所处地区的社区服务站的医疗状况印象如何 1）非常好 2）比较好 3）一般 4）不太好 5)非常不好 9.您最近一次由社区卫生所做健康体检距现在又多久 1）1年 2）1年～ 3）2年～ 4）5年 5）从未体检过 10.您获得健康保健知识的途径 1）电视 2）报刊书籍 3）医护人员 4）同事朋友 5）社区宣传栏 11. 您对您所处的社区卫生服务的价格