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卒中预防策略 2010年03月31日 来源：中国医学论坛报 　　北京阜外心血管病医院高血压中心?惠汝太 　　卒中是一个全球性健康问题，带来了巨大的社会经济负担。然而，从总体上看，该类疾病的治疗方法进展缓慢。接受脑出血现有治疗方案的患者急性期死亡率和恢复期复发率均较高，故目前最好的卒中干预方法是预防。2010年2月23-26日，在美国圣安东尼奥市举办的国际卒中大会（ISC）上，有关卒中预防的报告引人注目。本文作者摘录其中部分报告内容，与国内同行分享及讨论。　 　　临床研究新观点　 　　英国社区人群研究，经常饮用咖啡可降低卒中风险　 　　咖啡是全世界消费最多的饮品之一，虽然对个体健康影响不大，但对人群健康将带来较大影响。动物试验显示，咖啡有利于糖代谢，具有神经保护作用，喝咖啡可降低糖尿病风险。　 　　英国剑桥大学研究组报告社区人群研究（欧洲诺福克癌症前瞻性研究）结果显示，经常饮用咖啡可使卒中风险下降27%。该研究纳入10362名正常男性和12678名正常女性。正常人群的标准为，在入选期间（1993年~1997年）无心脏病、卒中或肿瘤等病史者。　 　　■点评　 　　随访11年的结果显示，共发生669例卒中，咖啡显著降低卒中风险。无论咖啡的种类，研究对象的年龄、性别、体质指数、社会地位、受教育程度和既往史（糖尿病、高胆固醇血症、高血压）等如何，吸烟及饮酒与否，咖啡的保护性作用均存在。　 　　NASCET、CREST和ICSS研究，介入治疗及外科手术对于卒中的预防作用须个体化评估　 　　既往研究结果显示，颈动脉内膜切除术对于卒中的预防作用不甚理想。　 　　有关颈动脉斑块切除术对于颈动脉硬化患者疗效的5年随访研究（NASCET）结果显示，对于颈动脉狭窄程度为50%~69%的患者，与最佳内科治疗组相比，颈动脉斑块切除术组患者5年卒中发生率较低（22.2%对15.7%），医生须采用外科手术治疗20例患者才能够避免1例卒中。对于狭窄程度为70%~99%的症状性颈动脉病变患者，内科治疗组2年卒中发生率为26%，外科治疗组2年卒中发生率为9%，医生须采用外科手术治疗8例患者才能够避免1例卒中。　 　　一项随机对照研究（CREST）对比了支架颈动脉成形术与传统手术方法的有效性和安全性。结果显示，两组患者在术后30天及随访2.5年期间主要终点事件（术后30天卒中、心肌梗死、死亡及随访2.5年同侧卒中）发生率无显著差异。　 　　国际颈动脉支架研究（ICSS）评价了颈动脉支架术和颈动脉内膜切除术治疗对于症状性颈动脉狭窄患者的安全性和有效性。该研究结果显示，与颈动脉内膜切除术组相比，支架组的各种卒中风险及全因死亡率均较高。其中3例操作性致命性心肌梗死均发生于支架组，但支架组的脑神经麻痹及血肿发生率较低。　 　　■点评　 　　从目前的研究结果看，对于症状性颈动脉狭窄患者，与最佳内科治疗相比，介入治疗及外科手术仍具有较大的风险，即使是由经验丰富的临床医生进行手术。在选择治疗方法时，临床医生必须个体化评估患者的各种治疗风险。　 　　CSPSII临床试验，西洛他唑可降低缺血性卒中复发率　 　　目前，用于预防非心源性栓塞导致的缺血性卒中的3种常用药物为阿司匹林、氯吡格雷及西洛他唑。　 　　日本学者报告了一项随机双盲对照研究（CSPSⅡ）的初步结果。研究者入选2757例脑梗死患者，随机分为西洛他唑组（n=1337例，每日2次口服西洛他唑100?mg）或阿司匹林组（n=1335例，每日1次口服阿司匹林81?mg），记录26周卒中复发例数。　 　　结果表明，与阿司匹林组相比，西洛他唑组卒中复发率较低[风险比（HR）=0.745，95%可信区间（CI）=0.514~0.981），发生卒中的时间较晚，出血性卒中发生率较低。　 　　基因组学研究新发现　 　　　??目前已明确≥37个卒中候选易感基因，候选基因4个　 　　根据血管发育学确定的4个卒中候选基因分别是，与出血及渗出相关的血管内皮生长因子受体2（VEGF-2)和Notch-3；与血管加固及稳定相关的促血管生成素1；与血管钙化、凝血及细胞生长相关的维生素K环氧化物还原酶复合物亚基1（VKORC-1）。　 　　易感基因16个　 　　已知的16个卒中易感基因分别是，染色体9p21.3位点、载脂蛋白E2~4、5脂氧合酶激活蛋白（ALOX5AP）、纤维蛋白原、对氧磷酶（PON）、一氧化氮合成酶、金属蛋白酶2、金属蛋白酶9、白细胞介素1（IL-1）、IL-6、C反应蛋白(CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、单核细胞表面Toll样受体4(TLR-4)、P选择素、E选择素及亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）。　 　　致病基因17个　 　　与单基因疾病相关的17个致病基因分为以下5类。①脑小动脉疾病等单基因疾病的致病基因，包括CADAS