蚌埠市人力资源和社会保障局医保省内异地就医结算平台建设.docVIP

蚌埠市人力资源和社会保障局医保省内异地就医结算平台建设项目需求 异地就医结算说明 异地就医是指安徽省医疗保险参保人员按照有关规定，持社会保障卡在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹区（就医地）定点医疗结构就医结算的行为。 有下列情形之一的参保人员可申请办理规定范围内的异地就医结算： 异地安置退休人员； 长期驻外工作、学习的人员； 因大重病等需要转外就医的人员； 其他符合条件的异地就医参保人员等。 异地就医结算主要业务流程 （一）异地就医申请登记 符合异地就医结算管理的参保人员，应向参保地经办机构提出申请，经批准后可到指定的异地定点医疗机构就医，享受异地就医即时结算服务。 异地安置和长期驻外人员可以在居住地选择2-3家省异地就医结算经办机构确定的定点医疗机构就医；转外就医等人员可在省异地就医结算经办机构范围内选择一家符合参保地转外规定的医疗机构就医。 异地安置和长期驻外人员应填写《安徽省基本医疗保险参保人员异地安置（工作）申请表》，选择异地定点医疗机构。如需变更，原则上登记一年后才能向参保地申报机构申请变更。其它异地转诊的参保人员，应填写《安徽省基本医疗保险异地就医转诊转院申请表》，持相关证明材料，报参保地经办机构审批，并将异地就医人员信息上传至省异地就医结算信息系统。 在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，向参保地经办机构提出申请。 （二）异地刷卡就医 异地就医参保人员就诊时，须向定点医疗机构提供社保卡等参保身份信息相关证明，刷卡就医，结算医疗费用。 异地就医定点医疗机构通过社会保障卡和异地就医结算管理信息系统，对就医人员身份进行确认。 各统筹区定点医疗机构收治异地就医参保人员时，须认真核实参保人员身份信息，并及时登记上传医疗信息。 （三）异地就医费用审核 异地就医人员的医疗费用，由参保地经办机构审核，由省异地就医结算经办机构结算定点医疗机构异地就医费用。 参保地经办机构每月初，通过异地就医结算管理信息系统对定点医疗机构上传的信息进行初审，对不合理费用，生成《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用初审明细表》。 每月中旬，由省异地就医结算经办机构进行确认，生成《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用审核表》。定点医疗机构对《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用初审明细表》、《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用审核表》中的审核结果有异议的，书面向参保地经办机构进行说明。参保地经办机构收到反馈信息后，审核有误部分予以更正，生成《安徽省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表》。 每月下旬，省异地就医结算经办机构根据审核结果，支付上月应由医疗保险基金支付的异地就医费用。 定点医疗机构对参保地经办机构审核的结论仍有异议，由省异地就医结算经办机构负责组织协调，未在规定时间内提出异议，默认为同意审核结果。 （四）异地就医的监管 各统筹地区定点医疗机构为异地就医人员提供医疗服务后，实时将就医明细信息上传省异地就医结算管理信息系统，接受经办机构的监管。 异地就医费用的结算方式按省异地就医结算经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议执行。各级经办机构应配合省异地就医结算经办机构细化异地就医的服务条款，明确权利、义务和责任，确保异地就医参保人员在定点医疗机构享受与就医地参保人员同等的医疗、购药服务。 就医地定点医疗机构应认真执行医疗保险有关政策规定，坚持合理诊断、合理治疗、合理用药原则，将异地就医人员纳入当地医疗保险协议管理范围，认真履行医疗保险服务协议。 就医地经办机构对异地就医行为进行协管，将定点医疗机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为定点医疗机构分级管理考核的重要依据，对违反医疗保险政策规定的单位和个人，按有关法律法规予以处罚。 三、相关政策要求 统一的政策和流程。 统一的社会保障IC卡。使用全省统一的社会保障卡，地市间卡可以通读。 统一的网络规划。按省厅联网的标准构建辖区统一的网络平台，遵循全省统一的IP地址规划。 将省直三大目录与病种编码与省中心统一目录的对照，需要一一对应，不能出现一对多或者多对一的情况，并且对照力求准确。 信任就医地的原则。 基础业务规则 （一）总体要求 1. 参保人： 人群主要针对（异地转诊转院、异地安置、长期驻外、异地急诊） 异地就医需要审批流程 其他需要审批、备案的环节 持有全省通读的社会保障卡 2. 异地定点医疗机构： 申请成为异地就医定点，由本地人社部门推荐，报省人社部门审批。 能够对异地就医人员的身份进行识别，读取其身份信息 具有针对异地就医人员的住院登记、费用明细、费用结算等相关业务功能 具有统一的打印票据。 年终出院(跨年)功能 3. 参保地经办机构： 接收参保人员的异地就医申请，并进行审批、备案 支持异地实时联网结算 三大目录、疾病目录与省中心目录的对照