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急性心肌梗死定位诊断的进展_医学论文 急性心肌梗死定位诊断的进展_医学论文 作者：张文博宓宝斌马慧孙慧莉杨鲁华 【关键词】心肌梗死；定位诊断；心电图 自从20世纪30年代Wilson设计胸前单极导联之后，临床医生开始认识到心电图是诊断急性心肌梗死/心肌缺血的重要工具。经过几代心电图工作者的努力，特别是20世纪50年代前后Wiggers、Katz、Langendorf、Pick和Schamroth等各位大师的苦心钻研，心电图学已经成为一门成熟的学科，心电图诊断心律失常和急性心肌梗死已成为公认的最方便、最经济也是相当准确的方法。迄今为止，心电图仍是诊断急性心肌梗死/心肌缺血不可或缺的手段之一［１，２］。心电图不仅可以判断急性心肌梗死的存在，而且可以对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断（见表1）。近年来，由于冠状动脉造影的广泛开展，冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种影像学检查特别是超声心动图的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌梗死定位诊断有一些不足之处，另外，根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉(罪犯动脉)作出判断。本文根据新近的资料［２～５］对急性心肌梗死定位诊断的进展作一简单介绍。表1急性心肌梗死的定位诊断［５］闭塞的冠状动脉梗死部位心电图导联左前降支前间壁V1～V2(V3)左前降支前壁(心尖)V2～V4左前降支、左回旋支前侧壁V5～V6(I、aVL)左前降支、左回旋支高侧壁I、aVL(V5～V6)左前降支广泛前壁I、aVL、V1～V6右冠状动脉、左回旋支下壁II、III、aVF左回旋支正后壁V7～V9(V1～V3*)右冠状动脉、左回旋支下侧壁II、III、aVF、V4～V6右冠状动脉、左回旋支下后壁Ⅱ、Ⅲ、aVF，V7～V9(V1～V3*)*注：后壁心肌梗死V1～V3导联出现高R波，V2、V3导联出现ST段压低 1前间壁/前侧壁/前壁心肌梗死 左前降支主要供血左室前间壁、前侧壁和前壁。左前降支解剖变异较小。心电图诊断左前降支闭塞正确率≥90％。 1.1前间壁心肌梗死传统的观点认为V1～V2（V3）ST段抬高反映前间壁心肌梗死，可能由于左前降支间隔支闭塞、左前降支中段或远端闭塞。新近的资料有以下补充意见：①心尖部梗死（根据超声心动图观察）也可出现V1～V2（V3）ST段抬高，也有报道超声心动图显示室间隔运动减弱者V3～V4导联ST段抬高；②V1～V3导联ST段抬高也可见于急性下壁心肌梗死合并大面积右室梗死，此时V1～V3导联ST段抬高的特点是逐导减低，QRS波群多无变化，另外，心电图还可出现急性下壁心肌梗死及右室梗死的图形。冠状动脉造影可确定右冠状动脉近端闭塞，左前降支无明显异常（图1）。 1.2前侧壁/高侧壁心肌梗死前侧壁梗死反映左前降支的对角支或左回旋支的钝缘支闭塞，高侧壁心肌梗死常由于左回旋支的钝缘支闭塞所致。传统观点认为前侧壁心肌梗死表现为V5、V6导联ST段抬高伴有或不伴有I、aVL导联ST段抬高，而高侧壁心肌梗死主要表现为I、aVL导联ST段抬高，伴有或不伴有V5、V6导联ST段抬高。新近资料有以下补充意见：①对角支闭塞可能出现更为特殊的心电图改变，两个不相关的导联aVL和V2导联ST段抬高，伴有III、aVF（V4）导联ST段压低，超声心动图检查左心室除心尖部和室间隔外运动均消失，此种心肌梗死被称为“中前壁心肌梗死”［６］；②I、aVL导联 ST段抬高伴有V2导联ST段压低，提示左回旋支的钝缘支闭塞。 1.3广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死是由于左冠状动脉主干或左前降支近端闭塞所致。传统观点认为I、aVL及V1～V6导联ST段普遍抬高反映广泛前壁心急梗死，并发泵衰竭概率较高，预后险恶，新近资料有以下补充意见。 1.3.1左主干闭塞：近年来临床研究发现左主干闭塞除表现为广泛前壁心肌梗死外，当其为次全闭塞可表现为“6+2”心电图改变，即I、II、aVL、V4～V6导联ST段明显压低伴有aVR、V1导联ST段抬高（＞1mm，aVR＞V1）［７］（图2）。 1.3.2左前降支近端和中段闭塞均可表现为广泛前壁心肌梗死图形，但其并发症和预后明显不同：①左前降支近端（第一间隔支近侧）闭塞：心电图除广泛前壁心肌梗死图形外，因希浦系统供血受影响常可合并束支和分支阻滞，有时可合并莫氏型二度房室传导阻滞。除非及时进行再灌注治疗，泵衰竭和心源性休克发生率均较高，30d病死率为19.6％，1年病死率为25.6％；②左前降支中段（第一间隔支远侧，对角支近侧）闭塞：也可表现为广泛前壁心肌梗死图形，因希浦系统供血未受影响，很少合并束支和分支阻滞，泵衰竭可能发生，但心源性休克较为少见，预后相对善良，30d病死率为9.2％，1年病死率为12.4％。 1.3.3左前降支近端闭塞常表现为V2导联ST段抬高（敏感